Мимовільне переривання вагітності - Акушерство та гінекологія
Термін «біохімічна вагітність» відносять до виявлення ХГЛ у крові у жінки на 7-10 день після овуляції, у якої менструація почалася вчасно. Іншими словами, зачаття відбулося, але мимовільне переривання вагітності відбулося без подовження менструального циклу. Більше 50% всіх вагітностей перериваються у перші 14 днів після зачаття.
УЗД частіше застосовують контролю течії вагітності в I триместрі. Якщо в 8 тижнів вагітності виявляють живий плід, що відповідним чином росте, частота переривання вагітності в наступні 20 тижнів (до 28-го тижня) становить близько 3%.
Причини мимовільного переривання вагітності
Хоча до переривання однієї вагітності може призвести безліч факторів, у пар зі звичним невиношуванням їх виявляють відносно небагато. Причинно-наслідкові зв'язки окремих пацієнток часто буває важко визначити.
ЗАГАЛЬНІ МАТЕРИНСЬКІ ФАКТОРИ
У жінок зі звичними викиднями можливе інфікування Mycoplasma, Listeria або Toxoplasma, але вони виліковні за допомогою антибактеріальних препаратів. Куріння та вживання спиртних напоїв матір'ю супроводжується підвищенням частоти викиднів із нормальним хромосомним набором. Вагітні жінки, які викурюють 20 або більше цигарок на день і вживають більше семи стандартних алкогольних доз на тиждень, мають у чотири рази більший ризик розвитку мимовільного викидня. При вживанні двох доз алкоголю на тиждень він збільшується у дварази.
Доказів того, що раптовий фізичний або емоційний шок може спричинити переривання вагітності дуже мало, але в деяких випадках психодинамічні фактори можуть сприяти розвитку звичного невиношування.
З мимовільним перериванням вагітності зазвичай пов'язані три захворювання: цукровий діабет, гіпотиреоз та ВКВ. Дані, що пов'язують цукровий діабет із мимовільним перериванням вагітності, не остаточні, а тяжкий гіпотиреоз частіше супроводжується порушенням овуляції, ніж мимовільним викиднем. У жінок із ВКВ відбувається переривання до 40% вагітностей, і такі пацієнтки мають підвищений ризик його до розвитку клінічної картини захворювання.
Ризик викидня підвищується зі збільшенням віку матері. Якщо при УЗД у 8 тижнів вагітності візуалізують живий плід, при віці матері молодше 30 років мимовільно перерветься менше 2% вагітностей. Якщо вік жінки більше 40 років, цей ризик перевищує 10%, а при віці 45 років – вище 50%.
МІСЦЕВІ МАТЕРИНСЬКІ ФАКТОРИ
Жодне проспективне дослідження не змогло однозначно показати, що нормальна вагітність може бути перервана внаслідок аномальної гормональної продукції жовтим тілом чи плацентою. На додаток, жодне контрольоване дослідження екзогенних статевих гормонів не довело жодної їхньої користі, але є деякі докази того, що вони можуть бути тератогенними.
Відомо, що вади розвитку матки, включаючи істміко-цервікальну недостатність, вроджені (можуть бути результатом застосування діетилстилбестролу при вагітності) та набуті аномалії її дна, супроводжуються перериванням.вагітності.
Істміко-цервікальна недостатність виникає за деяких умов, але, як правило, внаслідок травми, найчастіше, при механічному розширенні шийки матки під час переривання вагітності або вишкрібання. Діагноз істміко-цервікальної недостатності зазвичай ставлять, коли вагітність переривається у ІІ триместрі з клінічною картиною раптового несподіваного розриву оболонок та наступним безболісним виходом продуктів зачаття.
Деякі експерти припускають, що істміко-цервікальна недостатність у більшості випадків є варіантом передчасних пологів, пов'язаних з безсимптомною висхідною інфекцією.
Якщо при вагітності можливе виникнення істміко-цервікальної недостатності (наприклад, вона трапилася при попередній вагітності або є вказівки на конізацію шийки матки в анамнезі), послідовне УЗД шийки та нижнього сегмента матки дозволить діагностувати це порушення до переривання вагітності.
При вродженому ваді розвитку матки можливе переривання вагітності в І та II триместрі. Часто успішною є хірургічна корекція аномалії, особливо при вказівках в анамнезі на переривання вагітності у II триместрі. Діагноз ставлять виходячи з результатів гістерографії чи гістероскопії. Для повної оцінки матки з вродженою вадою зазвичай потрібно проведення лапароскопічного, гістероскопічного та гістерографічного дослідження.
Найбільш поширена набута вада розвитку матки, що супроводжується зміною коефіцієнта загальної фертильності, - існування субмукозних фіброміоматозних вузлів. Як правило, їх виявляють у жінок віком понад 30 років. Це слід брати до уваги щодо причин переривання вагітності у всіх жінок. Видалення субмукозних та великих (більше 6 см)інтерстиціальних вузлів супроводжується покращенням коефіцієнта загальної фертильності, особливо якщо ці утворення деформували порожнину ендометрію. Малоймовірно, що субсерозні вузли порушують коефіцієнт загальної плодючості.
Внутрішньоматкові спайки виникають внаслідок травмування базального шару ендометрію при попередньому хірургічному втручанні або інфекції. Коли більшість порожнини матки облітерується (синдром Ашермана), виникає аменорея. Найчастіше менші внутрішньоматкові спайки (синехії) формуються при майже нормальних менструаціях, і до настання та мимовільного переривання вагітності про них навіть не припускають. Для покращення коефіцієнта загальної фертильності рекомендують хірургічну корекцію.
ПЛОДОВІ ФАКТОРИ
Найчастіша причина мимовільного переривання вагітності - статистично значуща генетична аномалія зародка. Встановлено, що при мимовільному перериванні вагітності в І триместрі близько двох третин плодів мають виражені хромосомні аномалії і близько половини з них представлені аутосомними трисоміями, а решта плодів триплоїдні, тетраплоїдні або 45 Х-моносомії. На щастя, більша частина цих порушень не успадковується від матері або батька і є одноразовою подією, що не повторюється. При проведенні УЗД до мимовільного викидня виявляють порожній зародковий мішок. При викидні після закінчення I триместру і на початку II триместру часто виявляють виражені генетичні або морфологічні аномалії плода. Ймовірно, природа здатна до визначення деяких своїх помилок і сама їх усуває.
ХРОМОСОМНІ ФАКТОРИ
Іноді хромосомні аномалії плода виникають у результаті хромосомної перебудови (збалансованої транслокації, інверсії) в одного з батьків. Отже,для обстеження пар, які страждають на звичне невиношування, рекомендують проводити каріотипування.
ІМУНОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ
Успішний перебіг вагітності залежить від деяких імунологічних факторів, що дозволяють господареві (матері) утримувати антигенно чужорідний продукт (плід) без його відторгнення. Точний механізм розвитку імунних порушень незрозумілий, але імунне функціонування деяких жінок, особливо зі звичним невиношуванням, відрізняється від такого у жінок, які доношують вагітність до терміну. Імунний взаємозв'язок між чоловіком і жінкою у такій парі можна вважати аномальним, і в деяких випадках лікування цього стану може призвести до успішної вагітності.
Типи та симптоми мимовільного переривання вагітності
Терміни і визначення частини цієї глави відносяться тільки до клінічно підтверджених вагітностей.
ЗАГРОЖУЮЧИЙ АБОРТ
Термін "загрозливий аборт" використовують, коли вагітність ускладнюється виникненням кров'янистих виділень до 20-го тижня вагітності. Біль може і не бути супутньою ознакою загрозливого аборту, хоча іноді при кровотечі можливе виникнення тупого болю внизу живота. При піхвовому дослідженні цьому етапі зазвичай виявляють закриту шийку матки. Близько однієї третини вагітних страждають на кров'янисті виділення в I триместрі, і 25-50% загрозливих викиднів у результаті закінчуються перериванням вагітності.
АБОРТ У ХОДУ
У разі аборту в ході клінічна вагітність ускладнюється як кров'янистими виділеннями, так і болями болі внизу живота. Шийка матки часто частково відкрита, що сприяє неминучості процесу.
НЕПОВНИЙ АБОРТ
Крім кров'янистих виділень, переймоподібного болю та відкриття шийки матки,неповний аборт включає відходження продуктів зачаття, які часто описуються жінкою схожими на шматочки шкіри або печінки.
ПОВНИЙ АБОРТ
При повному аборті після відходження всіх продуктів зачаття маткові скорочення та кровотеча слабшають, шийка матки закривається, і матка за розміром менше, ніж передбачається терміном аменореї. Крім того, симптомів вагітності більше немає, і тест на неї стає негативним.
АБОРТ, що не відбувся
Термін «аборт, що не відбувся» використовують, коли плід помер, але залишився в матці, зазвичай на термін більше 6 тижнів. До того, як плід і плацента мимовільно виділяться або їх видалять хірургічним шляхом, щотижня слід визначати концентрацію фібриногену, оскільки можуть розвинутися порушення згортання.
ЗВИЧНИЙ ВИКИДОК
Перш ніж пацієнтці поставлять діагноз «звичний викидень», зазвичай відбувається три послідовні мимовільні викидні. Два послідовні переривання вагітності в І триместрі або один мимовільний викидень у ІІ триместрі - основа для обстеження пари, спрямованого на встановлення причини переривання вагітності.
Лікування мимовільного переривання вагітності
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ
Пацієнтці з резус-негативною кров'ю, яка не має Rh-(анти-Д)-антитіл, слід вводити імуноглобулін людини антирезус Rh0[D]. Через кілька тижнів після переривання вагітності пара повинні прийти на прийом та проконсультуватися. У цей час вона може отримати відповіді на свої запитання, обговорити дані будь-яких досліджень, а лікар повинен переконати її у шансах на репродуктивний успіх у майбутньому.
ЛІКУВАННЯ ПОГРОЖУЮЧОГО ВИКИДКУ
При загрозливому викидні краще проводити ультразвуковий контроль, що дозволяє встановити, чи є плід,і якщо так, то чи він живий. З вагітних, які мають живий плід, 94% народять живу дитину, хоча частота передчасних пологів може бути трохи вищою, ніж у жінок, які не страждають на кров'янисті виділення в I триместрі. Якщо при УЗД виявлено живий плід, тактика лікаря полягає у підтвердженні цього факту. Парі слід запропонувати пройти в І триместрі скринінгове обстеження на трисомію хромосоми 13, 18 або 21. Необхідності госпіталізації немає, оскільки жодних даних, що постільний режим покращує прогноз, не існує.
ЛІКУВАННЯ неповного викиду
Поки кровотеча не зупиниться або стане мінімальною, краще ввести внутрішньовенний катетер і взяти кров жінки на групову та перехресну сумісність. Це з тим, що у результаті кровотечі чи сепсису можливий розвиток шоку. Якщо стан пацієнтки стабільний, продукти зачаття, що залишилися, слід видалити з матки під відповідним знеболенням. Ці тканини спрямовують на патогістологічне дослідження. Неповний інфікований викидень необхідно активно лікувати. Затримка лікування може призвести до генералізованого сепсису і надалі до ниркової та печінкової недостатності, дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ) і навіть смерті.
ЛІКУВАННЯ НЕВІДБУТНОГО ВИКИДКУ
Передбачуваний викидень, що не відбувся, слід підтвердити при УЗД. Після встановлення діагнозу необхідно видалити продукти зачаття, що залишилися в матці, хірургічним шляхом, що дозволяє звести до мінімуму ризик розвитку сепсису і ДВЗ, а також знизити ступінь кровотечі і вираженість больового синдрому, що супроводжує мимовільний процес вигнання.
ЛІКУВАННЯ ЗВИЧНОГО ВИКИДКУ
Залежно від занепокоєння матері слід виключити такі системні захворювання,як цукровий діабет, системний червоний вовчак, ураження щитовидної залози, а також провести дослідження на присутність у крові вовчакового антикоагулянту. Слід вивчити батьківські та материнські хромосоми, а для оцінки порожнини матки провести гістероскопію чи гістерографію. Враховуючи ймовірність мимовільного переривання вагітності, спричинену інфекційними агентами, необхідно виключити поразку, спричинену Mycoplasma, Listeria, Toxoplasma, Treponema, Cytomegalovirus та Brucella.
Більш ніж у половини пар із звичним невиношуванням під час обстеження змін не виявляють. При виявленні специфічного етіологічного чинника відповідна тактика ведення часто веде до репродуктивного успіху. Багато хто з вроджених аномалій матки в даний час можна діагностувати за допомогою УЗД малого тазу, при цьому проведення лапаротомії для їх відновлення не потрібно. Тактика ведення при істміко-цервікальної недостатності полягає у накладенні на шийку матки шва (серкляжу) на рівні внутрішнього зіва. Його краще накладати у І триместрі після того, як при УЗД виявлено живий плід. Ефективність профілактичного цервікального серкляжу у запобіганні звичного викидня, викликаного істміко-цервікальною недостатністю, остаточно не встановлена.