Мінімізація втрат тканин міжзубних сосочків при лікуванні множинної рецесії ясен III класу

Вхід
Реєстрація

Головна →
Новини та статті з стоматології →
Пародонтологія →
Мінімізація втрат тканин міжзубних сосочків при лікуванні множинної рецесії ясен III класу за Міллером

Важливо максимально зберегти цілісність сосочка, враховуючи можливі проблеми його реконструкції за допомогою різних методів. Серед них і кілька тунельних технік, розроблених спеціально для захисту даної анатомічної галузі, які можуть бути корисними при лікуванні III класу рецесії.

У цій статті представлені два клінічні випадки використання сполучної тканини як трансплантат при виконанні тунельної техніки із застосуванням ацелюлярного (безклітинного) дермального матриксу (acellular dermal matrix - ADM) для відновлення товщини ясен і покриття кореневих поверхонь відразу кількох зубів зі збереженням цілісності та висоти міжзу .

Клінічні випадки

Випадок 1 показано на фото 1-5, випадок 2 - на фото 6-10.

В обох випадках проводили глибоку місцеву анестезію 2% розчином лідокаїну з концентрацією адреналіну 1: 100 000 (фото 1 і фото 6). Внутрішньокишенькові розрізи були зроблені за допомогою Bard-Parker #15 вздовж лицьових поверхонь проблемних зубів. У першому випадку зона дефекту знаходилася в районі 6-11 зубів, а в другому включала лише область зубів 23 та 24. За допомогою пародонтального ножа Orban на всю товщину м'яких тканин сформували клапоть без ушкодження міжзубних сосочків. В області кожного окремого зуба були створені спеціальні кишені, які були розширені аж до слизово-ясенних тканин.формування безперервного тунелю. У першому випадку в областях 5-6 і 11-12 зубів тканини ясен були повністю відокремлені від тканин, що підлягають, зі збереженням області зубних сосочків (фото 2). У другому випадку використовували «модифіковану» тунельну техніку, коли вертикальні розрізи були зроблені тільки в рамках слизової оболонки (фото 7). Використовуючи доступ, забезпечений або сепарацією тканин ясен з вестибулярної сторони (випадок 1), або за допомогою вертикальних розрізів (випадок 2), був створений тунель, в якому працювали за допомогою пародонтального ножа Orban і распатора. Голі поверхні кореня, а також їх нерівності очищали, згладжували та обробляли за допомогою інструментів для скейлінгу та кюретажу.

Фото 1. Вид 6-11 зубів до лікування: ІІІ клас рецесії за Міллером.

Фото 2. Внутрішньокишенькові розрізи з формуванням слизово-ясенного тунелю і збереженням сосочків.

Фото 6. Вид 23-26 зубів до лікування: ІІІ клас рецесії за Міллером.

Фото 7. Формування слизово-ясенного тунелю модифікованою тунельною технікою із збереженням сосочків.

Матеріал ADM (AlloDerm Regenerative Tissue Matrix, BioHorizons) був підігнаний так, щоб його висота становила приблизно 5 мм. У першому випадку потрібно приблизно 40 мм матриксу, а в другому - близько 25 мм. В обох випадках матеріал ADM поміщали всередину слизово-ясенного тунелю через одне з доступних дистальних отворів. Дермальний матрикс проштовхували і розміщували в тунелі за допомогою пародонтального ножа Orban, при цьому остаточну перевірку підсадки ADM проводили, контролюючи фрагменти матеріалу, видимі через обидва дистальних отвори для доступу (фото 3 і фото 8).

Фото 3. Встановлення ADM всередину слизово-ясенного тунелю черездоступ між зубами 5 та 6, а також 11 та 12.

Фото 8. Установка ADM всередину слизово-ясенного тунелю через вертикальні розрізи.

ADM фіксували на місці за допомогою безперервних швів 4.0 хромовим кетгутом, накладених з лінгвальної на вестибулярну сторони зубів в обох випадках, а потім такими ж швами фіксували десневой клапоть поверх оголеного матриксу та оголених поверхонь коренів (фото 4 і фото 9). У другому випадку використовували додаткові аналогічні шви для ушивання вертикальних розрізів.

Фото 4. Ушивання клаптя мукогінгів поверх ADM і коренів зубів за допомогою 4.0. хромований кетгут.

Фото 9. Ушивання клаптя мукогінгів поверх ADM і коренів зубів за допомогою 4.0. хромований кетгут. Вертикальні розрізи також ушиті.

Кожному пацієнту призначали амоксицилін (875 мг) двічі на день протягом одного тижня. Ібупрофен (600 мг) було наказано лише у разі відчуття дискомфорту. Пацієнтам також рекомендували полоскання 0,12% розчином хлоргексидину протягом одного тижня. У перший тиждень після операції пацієнти не чистили ділянку хірургічного втручання. Протягом наступних 5 тижнів їм дозволялося проводити чищення в області операції, але з великою обережністю. Шви зняли на повторному відвідуванні через тиждень після операції. Через 6 тижнів пацієнтам дозволили відновити нормальне чищення зубів у ділянці втручання. На повторному візиті через один рік ділянки, які зазнали лікування, були ретельно оглянуті (фото 5 і фото 10).

Фото 5. Вигляд через 12 тижнів: відновлення товщини ясен та покриття коренів без зниження висоти міжзубних сосочків.

Фото 10. Вигляд через 12 тижнів: відновлення товщини ясен та покриттякоріння без зниження висоти міжзубних сосочків.

Результати

Усі області втручання загоїлися без будь-яких супутніх ускладнень чи ознак інфікування. Пацієнти повідомляли про почуття мінімального дискомфорту в перші пару днів після операції, які легко купувалися за допомогою запропонованих болезаспокійливих засобів. Ознак кровотечі не повідомлялося, а області втручання на повторному огляді були помітно товщі та об'ємніші. Пацієнти були задоволені результатами проведеного лікування.

Між двома описаними випадками паралельно було проліковано ще десять зубів. Середній рівень рецесії перед лікуванням становив 3,7 мм, тоді як за повторної оцінки після хірургічного втручання середній показник рецесії не перевищував 1,6 мм. Середня варіація змін складала 2,1 мм, що відповідає 60% покриття кореневої поверхні. Слід зазначити, що в області 6-11 зубів у середньому вдалося відновити рівень покриття коренів у діапазоні 25-100%. Найбільш невдалим виявилося лікування патології в ділянці 10 зуба, де вдалося знизити рівень рецесії лише на 1 мм, у всіх інших ситуаціях – лікування закінчилося успішніше з відновленням покриття кореня на 2-3 мм. В області 23-26 зубів вдалося відновити покриття коріння на 50% зі зниженням рівня рецесії на 2 мм у всіх випадках.

До початку лікування середня відстань від міжзубного контактного пункту до вершини ясенних сосочків становила 2 мм. При повторному обстеженні середня відстань між даними структурами змінилася до 2,2 мм, тобто відрізнялася від початкового на 0,2 мм, що близько 10% втрати висоти міжзубного сосочка. Лише у двох із дванадцяти обстежених міжзубних сосочків було виявлено суттєві ознаки зміни висоти: в області сосочківміж 5-6 та 24-25 зубами. У всіх інших випадках в області сосочків 6-7 (1 мм), 7-8 (2 мм), 8-9, (2 мм), 9-10 (3 мм), 11-12 (2 мм), 22- 23 (1 мм), 23-24 (2 мм), 25-26 (3 мм), 26-27 (1 мм) висота сосочків хоч і була спочатку різною, але залишилася такою ж і після лікування.

Обговорення

Мета аугментації м'яких тканин полягає у відтворенні стабільної та природної архітектури ясен. Підсадка вільного десенного трансплантата є ефективною процедурою відновлення зони прикріпленої кератинізованої ясна з мінімальною травматизацією міжзубних сосочків. Цей метод, тим не менш, має недоліки, пов'язані з проблемою забору матеріалу з неба, а також неприродним видом після операції.

Методи, спрямовані на збереження та щадне відношення до міжзубного сосочка при формуванні ясену, використовуються в стоматології протягом уже багатьох років і спрямовані на мінімізацію втрати зубоясенних тканин. Профілактика втрат м'яких тканин є вкрай необхідною особливо у випадках рецесії ІІІ класу за Міллером, тому тунельні методи визнані ефективними в даних ситуаціях, адже допомагають не тільки зберегти сосочок від прогресуючої рецесії, а й забезпечують відновлення покриття поверхонь кореня, а також збільшення товщини тканин навколишніх ясен. .

Метод сполучнотканинного трансплантату з неба, який використовувався протягом багатьох років, досі вважається золотим стандартом, а його застосування в комбінації з тунельною технікою обґрунтовано вважається більш ефективною методикою. Але що стосується рецесії ясен III класу за Міллером, то повне відновлення покриття кореневих поверхонь за допомогою піднебінного сполучнотканинного трансплантата уявлялося можливим тільки вконкретні умови, серед яких: цілісність міжпроксимальних м'яких тканин, незначна втрата кісткової тканини, товщина трансплантата не менше 2 мм, мінімальна ширина дефекту. При порівнянні віддалених результатів відновлення покриття кореневих поверхонь з використанням піднебінного сполучнотканинного трансплантату і безклітинного дермального матриксу було виявлено, що застосування сполучнотканинного трансплантату з неба забезпечує більш ефективний результат лікування. Через 3 роки після операції у 84% пацієнтів, у яких використовували техніку формування піднебінного сполучнотканинного трансплантата, збереглося об'ємне покриття коренів м'якими тканинами порівняно з 32% пацієнтів, у яких використовували техніку із застосуванням ADM. Застосування трансплантатів з області неба, однак, загрожує своїми специфічними недоліками, що стосуються доступності та товщини матеріалу, в той час як матеріал на основі ацелюлярного матриксу не має подібних обмежень. Товщина дермального матриксу є рівномірною, і, залежно від потреби, можна використовувати трансплантати завтовшки від 0,89 мм до 1,65 мм, які легко підганяються до необхідного розміру та форми. Але на відміну від піднебінного сполучнотканинного трансплантата, підсаджений ADM матеріал потрібно обов'язково покривати м'якими тканинами.

У двох поданих випадках продемонстровано ефективність використання тунельних методик із застосуванням ADM при лікуванні множинної рецесії ІІІ класу за Міллером. У першому випадку безклітинний матрикс помістили в ділянку дефекту через простір усередині зубної борозенки, що примикає до найбільш дистального зуба в області лікування. При цьому в цій ділянці було відсепаровано невеликий клапоть, що допомогло полегшити розміщення трансплантату та звести до мінімуму.вплив цього етапу маніпуляції на кінцевий естетичний результат. У другому випадку ADM легко розмістили в потрібному місці, використовуючи бічний підхід через вертикальні розрізи або так звану модифіковану тунельну техніку. Використовуючи такі підходи, в обох випадках вдалося уникнути будь-якої травми міжзубних сосочків, а ясна з вестибулярної сторони були мобілізовані, щоб забезпечити покриття трансплантату і поверхонь коренів м'якотканим клаптем без натягу. Використання бічного доступу при розміщенні трансплантата дозволило оптимально позиціонувати матеріал, а також усунуло небезпеку можливого пошкодження міжзубних сосочків.

Враховуючи критерії класифікації Міллера щодо рецесії ІІІ класу та рівень втраченої інтерпроксимальної сполуки, було зрозуміло, що досягти повного повторного покриття кореневих поверхонь не вдасться в жодному з випадків. Спочатку прийняте рішення щодо аугментації м'яких тканин навколо зубів було аргументовано необхідністю збільшення товщини ясен, що допомогло б знизити ризик майбутнього прогресування патології. Збільшення параметрів товщини ясен, а також площі покриття кореневих поверхонь спостерігалося в усіх зубах в обох випадках. Середній рівень покриття області коренів досягав 2,1 мм (60%), причому рівень зниження висоти міжзубних сосочків був мінімальним.

Оцінка віддалених результатів дозволить адекватно визначити стабільність одержаних параметрів після лікування. Хоча два описані випадки і не можуть забезпечити статистично значущий обсяг інформації, але отримані клінічні результати вказують на те, що використання бічного тунельного доступу може бути корисним при лікуванні множинної рецесії III класу за Міллером з метою збільшення товщини ясна.площі покриття кореневих поверхонь та захисту міжзубних сосочків у фронтальних верхньощелепних та нижньощелепних секстантах.

Висновки

Використання методів тунельного доступу із застосуванням дермального безклітинного матриксу може бути ефективним при лікуванні множинної рецесії III класу за Міллером. Відновлення покриття кореневих поверхонь з використанням даної методики може бути досягнуто зі збереженням цілісності міжзубних сосочків і втрати їх висоти.