Місце системної ензимотерапії у лікуванні гінекологічних захворювань та ускладнень вагітності
Жіночий лікар №2 2006, стор.12
Серйозною проблемою більшості клінічних дисциплін є все зростаюче застосування різних хіміопрепаратів, які поряд з лікувальним ефектом мають безліч побічних дій. Не є винятком і гінекологія, де у списку медикаментів перше місце належить антибактеріальним та гормональним засобам. До такої переваги препаратів привертає природа гінекологічних захворювань: запальних, полімікробної етіології, гіперпластичних та пухлинних, наприклад, міоми матки, ендометріозу, безплідності, порушень менструального циклу та ін.
При тривалому та масивному медикаментозному лікуванні завжди виникає питання про необхідність усунення або, хоча б, зменшення його побічних ефектів, обмеження несприятливого впливу на системи та органи, стан гомеостазу, імунітету, гемокоагуляцію та ін. Очевидно, що досягти цього можна двома шляхами:
1) поєднаним призначенням традиційних хіміопрепаратів із засобами системного впливу природного походження, які, ставлячись до протеолітичних ензимів, також мають протизапальну, протинабрякову дію, викликаючи синергічний ефект, дозволяють зменшити разові та курсові дози базових препаратів, одночасно захищають організм від побічного впливу хіміо ;
2) відмовою, у ряді випадків, від традиційних лікарських засобів із заміною їх препаратами, що мають ті ж ефекти (протизапальний, протинабряковий та ін), але більш фізіологічними за своїм походженням та механізмом дії.
Сучасна медицина має такі препарати, що являють собою різні поєднання ензимів, виділених з тварин і рослинних джерел. У вигляді окремих лікарських форм ці препарати,звані ферментними, тривалий час з успіхом застосовуються в нашій країні: при запальних гнійно-некротичних процесах та їх наслідках (сальпінгоофорит, трубно-перитонеальне безпліддя) використовують трипсин, хімотрипсин, ронідазу, рибонуклеазу, колагеназу, лідазу та ін., при захворюваннях системи харчів пепсин, панкреатин та ін., як антигіпоксичний засіб - цитохром С. Слід зазначити, що більшості ензимних препаратів надають допоміжне значення, використовуючи їх як засоби симптоматичної або, у кращому випадку, реабілітаційної терапії - для відновлення окремих функцій організму.
Тим часом, у міжнародній та, особливо, у європейській медичній практиці лікування поєднаннями ензимів, або Системна ензимотерапія (СЕТ), як самостійний напрямок медикаментозної терапії при багатьох тяжких захворюваннях використовується вже протягом кількох десятиліть.
Ферменти, або ензими, є каталізаторами (прискорювачами) біохімічних реакцій і є скрізь, де протікають такі реакції - в рослинах і живих формах - від мікробів до людини.
Основна частина ензимів сприяє руйнуванню субстрату, на який впливають (катаболічний процес), деякі беруть участь у біосинтезі тих чи інших субстанцій (анаболічний процес). Ця особливість відображена в номенклатурі та класифікації ензимів: міжнародним біохімічним комітетом виділено шість основних класів ензимів, що забезпечують всю життєдіяльність організму, - від каталізу окислювально-відновних енергетичних реакцій до біосинтезу жирних кислот, стероїдних гормонів, забезпечення системи імунітету .процесів.
Дія ензимів різноманітна: сутнісно життєдіяльністьУсі біологічні системи, до яких можна віднести і людину, залежить від ензимів. Стосовно протеаз це означає їх участь в імунній відповіді на будь-які впливи на організм, тобто вплив на функцію системи імунітету; їх участь у функції системи гемостазу або забезпеченні динамічної рівноваги між коагуляційним та антикоагулянтним потенціалом, що захищає організм від тромбозів та тромбоемболічних ускладнень; їх участь в обмеженні реакцій місцевої запальної відповіді (набряк, гіперемія, посилений біосинтез простагландинів з розвитком больового синдрому та ін.) та багатьох інших процесах.
Протеази беруть участь у імунному відповіді організму будь-які впливу, беруть участь у регуляції імуногомеостазу.
Порушення імуногомеостазу за типом аутоімунних захворювань або хвороби імунних комплексів нерідко зустрічаються в гінекологічній практиці - аутоімунний оофорит із синдромом оваріальної недостатності, порушення менструальної функції, пов'язані з гіпофункцією щитовидної залози (аутоімунний тиреоїдит) та ін.
Особливого значення для акушерської практики набуває антифосфоліпідний синдром (АФС) - стан, пов'язаний з утворенням антитіл до фосфоліпідів клітинних мембран. Частота АФС значно вища у жінок, ніж у чоловіків. Захворювання супроводжується збільшенням ризику артеріальних та венозних тромбозів, сприяє порушенню умов розвитку ембріона та мимовільному аборту. Гемокоагуляційні порушення, пов'язані з АФС, призводять до раннього та тяжкого пошкодження матково-плацентарного кровотоку із затримкою розвитку плода, передчасних пологів, формування гестозу, включаючи особливо тяжкі його форми.
У той же час практично будь-які методи лікування АФС при вагітності виявляються неефективними, мало впливають на покращеннярезультатів для матері та плоду. Широкі перспективи у зв'язку з цим відкриває метод системної ензимотерапії як у процесі планування, так і ведення вагітності у жінок з АФС.
Інший напрямок, пов'язаний з позитивним впливом системної ензимотерапії на судинно-тромбоцитарний гемостаз, – лікування плацентарної недостатності та гестозу. Як відомо, мікроциркуляторні порушення є провідними у патогенезі гестозу, значення судинного фактора повністю проявляється у його клініці (артеріальна гіпертензія, розвиток інтерстицального набряку, поступова втрата низькомолекулярної фракції протеїну). Усуваючи дисбаланс між тромбогенним потенціалом та тромборезистентністю ендотелію, СЕТ сприяє нормалізації плацентарного кровообігу, покращенню клінічного перебігу гестозу, що дозволяє пролонгувати вагітність, забезпечує народження дітей з високою оцінкою за шкалою Апгар.
Величезні можливості відкриває використання СЕТ при лікуванні запальних захворювань: гестаційного пієлонефриту, сальпінгоофориту, ендоцервіцитів, ектопій шийки матки, вульвовагінітів та ін. Це пов'язано з участю ензимів, фактично, у всіх імунних процесах. Як відомо, протеолітичні ензими:
1) впливають на окремі компоненти системи імунітету, включаючи імунокомпетентні клітини, антитіла, комплемент та ін;
2) мають імуномодулюючий ефект, що забезпечує саме той ступінь імунної відповіді, який необхідний, але не нижчий і не вищий за необхідний рівень;
3) впливають на клітини мононуклеарної фагоцитарної системи, надаючи пряму стимулюючу дію на процеси фагоцитозу, секреторну активність макрофагів, природних кілерів, інших фагоцитів.
Модулююча дія протеолітичних ензимів, включаючипрепарати системної ензимотерапії, виявляється в досягненні необхідної (оптимальної) активності різних клітин, що беруть участь в імунологічних реакціях, включаючи судинний ендотелій, моноцити-макрофаги, тромбоцити, імунокомпетентні клітини та ін. В результаті регулюється імунна відповідь експресії адгезивних молекул та сили адгезії клітин.
Одночасний вплив ензимів на імунну систему та систему гемостазу забезпечує високий протизапальний ефект. Прискорення регресу запального процесу, очевидно, також пов'язане із протинабряковою, аналгетичною дією ензимів, покращенням мікроциркуляції. Відновлення мікрокровотоку полегшує зворотне надходження інтерстиціальної рідини до судинної системи. Має значення лізис білків (фібринових спайок), в осередку запалення, що перешкоджає затримці рідини в порожнинах та тканинах, забезпечує профілактику спайкового процесу.
Протеази руйнують медіатори запалення - серотонін, гістамін, простагландини, брадикінін та ін. Все це спільно з відновленням кровообігу в осередку запалення та усуненням набряку має аналгетичну дію.
Регулюючи перебіг запального процесу, оптимізуючи його, посилюючи власний захист організму, ензими добре поєднуються з антибактеріальними препаратами. Комбінація системної ензимотерапії з антибіотиками сприяє підвищенню концентрації останніх в осередку запалення, що дозволяє знижувати їх добові та курсові дози, а також покращує процеси репарації. Невипадково монотерапія ензимними препаратами чи його комбінація з антибактеріальними засобами широко застосовуються під час лікування запальних захворювань урогенітальної області.
Важливою перевагою системної ензимотерапії є її безпека та хороша переносимість.
Вивчення токсичності Вобензиму показало, що середньої летальної дози можна досягти при введенні тварин лише 15 г/кг препарату на добу.
Симптомів інтоксикації не отримано ні при тривалому, ні тим більше при одноразовому або повторному прийомі препарату. До рідко зустрічаються, але можливих побічних ефектів відносять диспепсичні явища (головним чином метеоризм, пронос, специфічний запах стільця, погіршення апетиту), а також алергічні реакції, втрату ваги.
Не виявлено мутагенної та канцерогенної дії оральних ензимів. Вплив на ембріогенез (затримка осифікації плодів щурів) отримано при призначенні супервисоких доз (4 г/кг).
Основними препаратами системної ензимотерапії, що використовуються в медичній практиці в Україні, є Вобензим та Флогензим.
Так як ензими є макромолекулами, резорбції в кишечнику піддається лише невелика частина (7-44%). Показано, що з кишківника резорбується лише 26% трипсину, 14% хімотрипсину, 18% панкреатину, 6% папаїну. Тому досягнення необхідної дози ензимів на разовий прийом призначають 5 і більше таблеток.
Ензими, що містяться в названих препаратах, як і інші високомолекулярні комплекси, довше затримуються та накопичуються в пухлинах, в областях запалення та тромбозу, що пов'язано з гіперваскуляризацією цих ділянок за рахунок ангіогенезу, уповільнення кровотоку, підвищення судинної проникності. Це забезпечує пролонгований ефект системної ензимотерапії.
Дослідження останніх років показали ефективність системної ензимотерапії в акушерстві та гінекології, що дозволяє рекомендувати цей метод при наступних станах тазахворюваннях:
• Варикозна хвороба, включаючи венозний тромбоз (тазовий, глибоких та поверхневих вен нижніх кінцівок). • Вроджені та набуті форми тромбофілії. • Гестоз. • Гломерулонефрит. • Пієлонефрит. • Ревматизм та інші колагенози. • Гнійно-запальні ускладнення післяпологового періоду (ендометрит, післяпологовий сепсис, мастит).
Запальні захворювання та їх наслідки: • Вагініт, вульвовагініт. • Цервіцит, ендоцервіцит. • Хронічний, гострий ендометрит. • Хронічний, гострий сальпінгоофорит. • Хронічний, гострий параметр. • Трубно-перитонеальна безплідність. • Ектопія шийки матки. СЕТ може призначатися самостійними повторними курсами (1-3 міс.) або у поєднанні з іншими антибактеріальними препаратами, хірургічними, фізіотерапевтичними та іншими методами лікування.
• Ендометріоз ректовагінальних перегородок та піхви. • Ендометріоз шийки та тіла матки. • Ендометріоз маткових труб та яєчників. • Ендометріоз тазової очеревини. • Ендометріоз інших локалізацій.
Оральна ензимотерапія призначається самостійними повторними курсами, а також у поєднанні з агоністами ГнРГ, прогестагенами та іншими методами лікування для полегшення зворотного розвитку рубцово-спайкового процесу, розсмоктування гематом тощо, а також як патогенетичний засіб.
• Опущення та випадання геніталій. • Свищі, травми статевих органів, їх наслідки. • Міома матки. • Пухлини вульви, піхви, яєчників. • Ектопічна вагітність. • Інфекційно-запальні ускладнення аборту. • Ендометріоз.
СЕТ, призначена в післяопераційному періоді (тривалість 1-2 міс.), Забезпечує поліпшення репаративних процесів, профілактику спайкової хвороби,інфекційно-запальних ускладнень.
Пре- та постменопауза Призначення оральних ензимів забезпечує нормалізацію ліпідного спектру, знижує коагуляційний потенціал, посилює фібринолітичну активність крові, нормалізує судинно-тромбоцитарний гемостаз.
Показання до призначення Вобензиму та Флогензиму в акушерсько-гінекологічній практиці