МІЖМИЩОВКОВІ ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧА У ВИГЛЯДІ БУКВ Т І У

Міжлужні переломи плеча зустрічаються частіше у дорослих і відбуваються в результаті прямого падіння на лікоть. При цьому ліктьовий відросток вклинюється між двома виростками, які відокремлюються один від одного, злегка ротуються і зміщуються допереду (рис. 219).

Мал. 219. Міжлужний Т-подібний перелом викликається вклиненням olecranon між виростками, які при цьому повертаються латерально і зміщуються вперед.

Часто має місце роздроблення суглобової поверхні зі зміщенням та втиском невеликих фрагментів.

Незадовільні результати оперативної репозиції

Жодне із пошкоджень суглобів не становить таких труднощів для лікування, як це. Буває неможливо досягти добрих результатів ручною репозицією чи витяжкою. Оперативна репозиція дуже важка, оскільки вимагає відокремлення триголового м'яза від суглобової капсули. Рідко є природна стійкість репонованого фрагмента і репозиція повинна підтримуватися гвинтами або пластинками. Зрощення триголового м'яза, контрактура суглобової капсули, аваскулярний некроз вільних фрагментів та реакція подразнення від застосування металевих сторонніх тіл викликають утворення міцних зрощень та постійну туго-рухливість суглоба. Незважаючи на хорошу анатомічну репозицію, остаточний розмір рухів зазвичай менш задовільний, ніж після ручної репозиції, навіть у випадках, коли остання не дає точного зіставлення уламків. Оперативна репозиція і внутрішня фіксація не виправдовуються результатами, що досягаються.

Надаються дві можливості:

досягти найкращого положення уламків ручною репозицією та витяженням;
при сильно роздроблених переломах із пошкодженням суглобів негайно зробити артропластику суглобів.

Ручна репозиція

Перелом є результатом пошкодження на ґрунті згинання зі зміщенням допереду суглоба, тому не слід проводити іммобілізацію в положенні згинання. Навіть положення згинання під прямим кутом не цілком безпечне, і потрібні спеціальні заходи, щоб запобігти зміщенню фрагментів допереду.

Оригінальний метод Томаса у тому, що після репозиції перелому кисть на пов'язці з коміром і манжетою підвішують до шиї у положенні згинання під прямим кутом. Витяг постійно підтримується за рахунок власної тяжкості кінцівки. Цей простий спосіб дає кращі результати, ніж оперативна репозиція, але наявна у нижнього фрагмента тенденція до зсуву допереду виявляється за частотою постійного обмеження розгинання принаймні на 30-40 °. Найкращі результати спостерігаються при іммобілізації у положенні розгинання. Витяг накладають пов'язкою у вигляді петлі на передню поверхню верхньої частини передпліччя відразу нижче суглобової складки ліктя. Витяг проводять протягом 5 хвилин по такій осі, щоб фрагменти відтягувалися донизу і дозаду. При цьому хірург, натискаючи руками збоку, наближає виростки один до одного. Потім накладають гіпсову лонгету від плечового до променево-зап'ясткового суглоба, а після затвердіння пов'язки витяг за петлю знімають. Пензель підвішують до шиї за допомогою пов'язки з коміром та манжетою.

У ряді випадків плечовий суглоб виявляється контуженим при падінні, травмі або пораненні, і для запобігання тугорухливості суглоба необхідні активні вправи (рис. 220).

Мал. 220. Міжлужний перелом до і після ручної репозиції та іммобілізації при повному розгинанні ліктьового суглоба(1).Відновлено майже нормальну функцію з розгинанням до 180° та згинанням до 45°(2).

Внутрішня фіксація роздроблених виростків плеча

Внутрішня фіксація роздроблених виростків плеча пластинками або кількома гвинтами є поганим методом лікування. Така операція порушує кровопостачання відокремленого фрагмента та викликає утворення зрощень та тугорухливість суглоба. Evans описав цілу серію вдалих операцій, коли невеликим розрізом із зовнішньої, а найчастіше з внутрішньої сторони він фіксував фрагменти одним поперечно проведеним гвинтом, так що роздроблений перелом нижнього кінця плеча перетворювався на простий надмищелковий перелом, який легко репонувався ручною репозицією. Такий метод є компромісом між небезпечним оперативним втручанням та важкою ручною репозицією.

Витяг у положенні розгинання ліктя

Пропонувалося накладення скелетного витягу через ліктьовий відросток або клемою за виростки. Однак цими способами досягається не краща репозиція, ніж за ручного методу.

Використання скелетного витягу викликає серйозні заперечення, найголовніше з яких - збільшення тугорухливості суглоба.

Артропластика ліктьового суглоба

У молодих хворих рекомендується зробити можливо кращу репозицію та відкласти вирішення питання про артропластику. Навіть при значному подрібненні зі зміщенням уламків слід домогтися можливо кращого їхнього зіставлення. Іноді досягається цілком задовільна функція. До того ж, якщо залишаються болючість та тугорухливість суглоба, то пізня операція артропластики дає кращі результати, ніж рання. Після видалення фрагментів суглоб стає нефункціонуючим і в цих випадках спочатку більш показані консервативні методи лікування. Лише за кілька місяців слід приймати відповідне рішення.

За відсутності гарноїрепозиції показано операцію. Кісткові фрагменти оголюють з мінімальним відокремленням від них м'язових прикріплень і зв'язок, тому що через них йде кровопостачання уламків. Недотримання цих пересторог викликає некроз уламків і тугорухливість суглоба. Уламки встановлюють у правильне анатомічне співвідношення. Немає потреби у внутрішній фіксації гвинтами та пластинами. Прикріплення м'язів, що залишаються, апоневрозу забезпечують достатню фіксацію при додатковому скріпленні простим кетгутовим швом.

Для відновлення стійкості суглоба необхідно накласти гіпсову пов'язку в положенні згинання на 4 тижні і потім пов'язку з коміром і манжетою. При цьому манжету поступово опускають таким чином, що згинання та розгинання поступово збільшуються без припущення неправильних бічних рухів. При достатньому відновленні м'язової активності косинку знімають. Обережним післяопераційним лікуванням можна досягти хорошої стійкості суглоба.