Можливості терапії остеопорозу бісфосфонатом алендронатом у практиці лікаря первинної ланки, #03
Розглянуто сучасні підходи до терапії остеопорозу. Наводиться патогенетичне обґрунтування застосування бісфосфонатів, що характеризуються високою ефективністю за рахунок зниження ризику розвитку нових переломів, позитивного впливу на процеси кісткового рем.
Modern approaches to treatment of osteoporosis є considered. Pathogenic background для використання bisphosphonates is given. Bisphosphonates є характерним для високої ефективності для зменшення ризику нових fractures, позитивна influence на процесах зміцнення бруду і збільшення mineral density of bone tissue. Вони також мають хороший стиль profile.
ОП – класична мультидисциплінарна патологія. Проте в більшості країн спостереження основної маси хворих на ВП здійснюють лікарі загальної практики, які при цьому досить непогано розуміються на проблемі. У Німеччині 82,7% сімейних лікарів добре орієнтуються у питаннях діагностики та лікування ОП, 51,7% – знайомі з національними клінічними рекомендаціями щодо ОП, а 43% – постійно використовують їх у своїй клінічній практиці [3]. В Італії практично всі сімейні лікарі займаються веденням хворих на ОП, 83% - рутинно використовують кісткову денситометрію у своїй клінічній практиці, 53% - оцінюють біохімічні маркери кісткового метаболізму [4]. В Україні також простежується тенденція до розширення сфери діяльності терапевтів та сімейних лікарів у наданні медичної допомоги хворим на ГП. Зокрема, лікарям первинної ланки рекомендується реалізовувати довгострокове лікування ВП, призначене лікарем-фахівцем (Наказ МОЗ та СР Україна від 4 травня 2010 р. № 315 н). Однак поки що терапевти та лікарі загальної практики не настільки активно беруть участь у веденні хворихВП: анкетне опитування 503 лікарів 17 спеціальностей, що працюють у Московському регіоні, показало, що лікуванням хворих на ВП, як і раніше, займаються переважно вузькі фахівці: ендокринологи (89,3%), ревматологи (85,7%) та неврологи (60%) [ 5].
Однією з причин недостатньої активності лікарів первинної ланки у веденні хворих на ГХ є низький рівень знань про методи діагностики та лікування цього захворювання [6]. Тому важливе значення має інформування терапевтів та лікарів загальної практики про прості та ефективні методи лікування ОП та профілактики переломів, що застосовуються на базі медичних організацій першого рівня надання медичної допомоги.
Патогенетичне обґрунтування застосування бісфосфонатів як препарати першої лінії лікування остеопорозу
Для лікування ОП використовується широкий арсенал сучасних лікарських засобів, основною метою призначення яких є зниження ризику переломів: бісфосфонати (алендронат, золедронат, ібандронат та ризедронат), деносумаб, терипаратид та стронцію ранелат (друга лінія). Обов'язковим доповненням до патогенетичної терапії ОП є нативний вітамін D або його активні метаболіти, а також препарати кальцію у разі його недостатнього споживання з їжею.
Бісфосфонати — типові представники класу антирезорбтивних засобів лікування ОП, що уповільнюють активність резорбції кісткової тканини за допомогою двох окремих механізмів: фізико-хімічного та клітинного. Фізико-хімічний механізм реалізується за допомогою зв'язування бісфосфонатів безпосередньо з кістковим гідроксіапатитом, у результаті сповільнюється перфорація трабекулярних пластин [7]. Завдяки дії бісфосфонатів зменшується порізність кортикальної речовини, розподіл мінералів у ній стає більш рівномірним, що супроводжуєтьсязбільшенням густини кортикального кісткового шару [8, 9]. Захоплення та розподіл бісфосфонатів у компартментах кісткової тканини залежить від швидкості кісткового обміну та особливостей її афінності. Після того, як простір ремоделювання насичується бісфосфонатами, їх захоплення починає залежати від вивільнення бісфосфонатів з одиниць ремоделювання, а також від нових базових одиниць ремоделювання. Утримані в організмі бісфосфонати можуть рециклюватися, тобто повертатися у системний кровотік із резорбованої остеокластами поверхні кістки. Такі молекули бісфосфонату, вивільнені з кісткової тканини, або видаляються з організму через нирки, або приєднуються до іншої ділянки кістки. Безперервне застосування бісфосфонатів збільшує "бісфосфонатне навантаження" на кістку, що пояснює унікальну особливість цього класу препаратів - збереження клінічного ефекту навіть після відміни терапії [10].
Клітинний механізм дії бісфосфонатів заснований на уповільненні ремоделювання кісткової тканини та придушенні резорбтивної активності остеокластів. Зрілі активні остеокласти у зоні базової одиниці ремоделювання захоплюють бісфосфонати, які, своєю чергою, пригнічують ключовий фермент синтезу мевалонової кислоти — фарнезил пирофосфат-синтетазу. Порушення цього метаболічного шляху викликає у результаті придушення пренілювання специфічних білків, необхідні резорбційної активності остеокластів [11]. Іони водню та ферменти, які остеокласти секретують у простір між собою та поверхнею кістки, індукують резорбцію кісткової тканини. Бісфосфонати блокують цю секрецію, уповільнюючи кісткову резорбцію, що своєю чергою знаходить свій відбиток у зменшенні рівня маркерів кісткового ремоделювання [12].
Відповідно до рекомендацій Національної групиз вивчення остеопорозу Великобританії (National Osteoporosis Guideline Group, NOGG) (2013), за рахунок оптимального співвідношення ефективність/вартість препаратами першої лінії лікування ГП є дженеричні похідні перорального бісфосфонату – алендронату [13, 14].
Короткострокова та довгострокова ефективність терапії алендронатом при первинному та вторинному остеопорозі
Ефективність застосування алендронату зниження ризику переломів при ОП доведено у низці великих досліджень. У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні FIT брали участь 2027 жінок у періоді постменопаузи, які отримували алендронат у добовій дозі 5 мг і 10 мг або плацебо протягом трьох років. Результати дослідження показали, що терапія алендронатом призводить до суттєвого зниження ризику переломів як у пацієнток з неускладненим ГП, так і у переломів в анамнезі. У пацієнток з переломами хребців, що лікувалися алендронатом, порівняно з плацебо, відносний ризик (ОР) переломів проксимального відділу стегнової кістки в середньому знизився на 51%, переломів хребта — на 55%, передпліччя — на 48% [15]. ОР розвитку безсимптомних переломів хребців, клінічних переломів хребців та хребетних переломів на фоні терапії алендронатом зменшився відповідно на 48%, 30% та 27% порівняно з плацебо. Вже протягом перших 12 місяців лікування достовірно знижувався ризик переломів хребців (на 59%), до 18-го місяця лікування – ризик клінічних переломів (на 27%) та переломів стегнової кістки (на 63%), до 24-го місяця лікування. ризик хребетних переломів (на 26%) [15].
Згідно з даними дослідження FIT, щоб запобігти одному новому перелому, необхідно пролікувати алендронатом 8 жінок у постменопаузі з остеопоротичним переломом уанамнезі або 29 пацієнток із ОП без попередніх переломів [15]. Для оцінки впливу терапії алендронатом на ризик першого перелому хребця пацієнтки з неускладненим ГП (без переломів хребців в анамнезі) приймали препарат протягом ще одного року — загальна тривалість терапії, таким чином, склала 4 роки. У результаті цей час зниження ризику клінічних переломів хребців проти плацебо становило 36% (95% ДІ: 0,50–0,82), переломів хребців, виявлених лише з рентгенограмах, — 44% (95% ДІ: 0,39 -0,80) [16]. На фоні лікування алендронатом ризик першого перелому хребця суттєво знижувався навіть у пацієнток з остеопенією, проте для запобігання одному перелому потрібно пролікувати 59 таких хворих проти 35 пацієнток з ОП [17]. Чотирирічний прийом алендронату у пацієнток з ОП асоціювався також зі зниженням на 56% ризику перелому стегнової кістки [16, 18].
Продовженням дослідження FIT стало дослідження FLEX, метою якого була оцінка ступеня приросту мінеральної щільності кістки (МПК) у хворих, які приймали алендронат протягом 10 років, порівняно з пацієнтками, які були переведені на плацебо через перші 5 років активної терапії алендронатом [19]. Через 10 років спостереження у пацієнток, які приймали останні 5 років плацебо, відмічено зниження МПК у загальному показнику стегна на 2,4% (95% ДІ: (–2,9)–(–1,8)%;
Л. О. Марченкова, кандидат медичних наук
ФДБУ РНЦ МРіК МОЗ РФ, Москва