Можливості застосування препаратів, що містять гіалуронову кислоту, у гінекології uMEDp
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: Лонгідаза, гіалуронідази, hyaluronic acid, hyaluronidase, chronic endometritis, adhesive disease, tubo-peritoneal infertility
Гіалуронові кислоти - група кислих глікозаміногліканів - високомолекулярних лінійних біополімерів, молекули яких побудовані з залишків D-глюкуронової кислоти, що чергуються, і М-ацетил-D-глюкозаміну, з'єднаних бета-(1→4)- і бета-(1→3) 1). Гіалуронова кислота входить до складу сполучної тканини і є одним із основних компонентів позаклітинного матриксу. Вона має унікальну здатність зв'язувати воду, тим самим зменшуючи проникність сполучної тканини.
Гіалуронідаза – фермент (точніше, група ферментів), який викликає розпад гіалуронової кислоти до глюкозаміну глюкуронової кислоти і тим самим зменшує її в'язкість, збільшує проникність тканин та полегшує рух рідин у міжтканинних просторах (рис. 2). Гіалуронідаза міститься в тканинах тварин та мікроорганізмах. Фермент виявлений у печінці, селезінці, кістковій тканині, насінниках. В організмі людини ідентифіковано декілька типів гіалуронідази як у цитоплазмі клітин, так і позаклітинному матриксі. Узгоджена робота цих ферментів сприяє підтримці оптимального балансу гіалуронової кислоти у сполучній тканині.
Відповідно до класифікації, складеної Карлом Мейєром, гіалуронідази можна розділити на типи на підставі таких ознак, як джерело ферменту, субстрати, умови, тип каталізованої реакції, продукти, що утворюються [1].
Тип I – гіалуронідази тестикулярного типу (гіалуронат-ендо-бета-N-ацетилгексозамінідази). Як правило, саме вони входять до складу фармацевтичнихпрепаратів. Різні підтипи тестикулярної гіалуронідази містяться в насінниках і спермі ссавців, молока риб; у лізосомах клітин різних тканин; у деяких фізіологічних рідинах (сироватці крові, синовіальної рідини та ін), а також у слині та слинних залозах ссавців, у бджолиній та зміїній отрутах. Кінцевими продуктами гідролізу є тетрасахариди. Тестикулярна гіалуронідаза виявляє ферментативну активність у діапазоні рН 4,0–7,0.
Тип II – гіалуронідаза слини п'явок (гіалуронат-ендо-бета-глюкуронідаза).
Тип III – микробные гиалуронидазы (гиалуронат-лиазы; элиминирующие гиалуронат-эндо-бета-N-ацетилгексозаминидазы), которые продуцируются клостридиями, бактериями родов Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus и др. Конечными продуктами ферментативной реакции являются гекса-, тетра- и дисахариды.
Терапевтична дія гіалуронідази, заснована на її здатності викликати гідроліз гіалуронової кислоти (основного субстрату сполучної тканини), використовується при лікуванні рубцевих утворень – склеродермії, контрактур суглобів, опіків, фіброзних тканин. Застосування препаратів гіалуронізади поряд з анестезуючими речовинами прискорює всмоктування останніх та сприяє більш глибокому проникненню їх у тканини та зменшенню набряку.
Увага дослідників привертає ряд препаратів на основі гіалуронідази, серед яких певними перевагами має препарат Лонгідаза. Лонгідаза – це кон'югат гіалуронідази з високомолекулярним носієм – азоксимеру бромідом. Завдяки хімічному зв'язку гіалуронідази з азоксимером бромідом препарат захищений від дії інгібіторів, що утворюються в запальному вогнищі, протягом тривалого часу зберігає ферментативну активність, викликає меншу кількість побічних реакцій. ПриТривале введення Лонгідазу не впливає на функції серцево-судинної, дихальної, імунної, нервової систем, печінки та нирок, в нормі залишаються гематологічні та біохімічні показники крові.
При вивченні терапевтичної ефективності Лонгідази на моделі експериментального силікозу підтверджено здатність препарату не тільки зупиняти патологічний ріст сполучної, а й викликати зворотний розвиток фіброзної тканини, що сформувалася, не пошкоджуючи нормальну сполучну тканину. Все це дозволяє застосовувати Лонгідазу під час та після хірургічного лікування з метою профілактики грубого рубцювання та спайкового процесу, сприяти нормальному загоєнню післяопераційної рани, не уповільнюючи відновлення кісткової тканини.
На думку більшості дослідників, у сучасній гінекології продовжує залишатися актуальною проблема лікування хворих на ендометріоз з огляду на високу частоту цієї патології, а також її негативного впливу на репродуктивну систему та загальний стан здоров'я жінки. Ендометріоз займає третє місце за частотою народження (приблизно 10%) після міоми матки та запальних захворювань малого тазу. Ендометріоз є переважно доброякісним процесом і лише у 1–2% випадків – злоякісним. Однак простежити малігнізацію ендометріозу вдається лише на ранніх стадіях захворювання, тому справжня частота малігнізації ендометріозу, ймовірно, значно перевищує реєстровану. Багато дослідників зазначають, що жоден із сучасних методів лікування ендометріозу не є етіопатогенетичним, у зв'язку з чим не виключається можливість виникнення рецидивів захворювання. З урахуванням системного характеру ендометріозу виникає необхідність комплексного підходу до його лікування, враховуючи індивідуальніособливості організму
Ендометріоз може призвести до розвитку трубно-перитонеальної безплідності у жінок (між осередками ендометріозу виникають спайки). Трубно-перитонеальне безпліддя посідає чільне місце у структурі безплідного шлюбу, є найважчою патологією щодо відновлення репродуктивної функції. Трубно-перитонеальні форми безпліддя виявляються із частотою 35–60% – загалом у половини всіх пацієнток, які звертаються щодо лікування безпліддя. У цьому вважається, що переважає трубний чинник (35–40%), а перитонеальна форма безпліддя трапляється у 9,2–34% випадків.
Поряд з проблемою лікування ендометріозу актуальною також проблема формування спайкового процесу в малому тазі в післяопераційному періоді. Післяопераційна інтраперитонеальна адгезія малого тазу є однією з найпоширеніших причин трубно-перитонеальної безплідності, синдрому хронічного тазового болю, ектопічної вагітності. Особливо часто спайкоутворення відзначається після апендектомії з приводу деструктивних форм апендициту, резекції яєчників, сальпінгоектомії у зв'язку з трубною вагітністю.
Поряд із грубими деструктивними змінами, навіть за відсутності спайкового процесу після абдомінальних втручань, можливий розвиток функціональних розладів органів черевної порожнини, що виявляються в дисбалансі циліарної, секреторної та м'язової діяльності. Так, у маткових трубах порушується просування сперматозоїдів, захоплення яйцеклітини та її транспорт після запліднення в матку, що може спричиняти недостатню ефективність хірургічних методів корекції трубної оклюзії [11], про що свідчить відносно невисока частота настання вагітності (21–28%) лапароскопічних реконструктивно-пластичнихоперацій [12, 13].
У зв'язку з цим було проведено дослідження з метою вивчення ефективності застосування Лонгідази для профілактики спайкового процесу після оперативних втручань на яєчниках та маткових трубах. Отримані результати, що свідчать про клінічну ефективність Лонгідази, підтвердили при аналізі репродуктивної функції у обстежених хворих. За період спостереження (12–18 місяців) у хворих, яким проводився розширений комплекс реабілітаційних заходів, після лапаротомії вагітність настала у 65,6% спостережень, після лапароскопії – у 77,0%, тоді як у підгрупах порівняння, які не застосовували препарат Лонгідаза, завагітніли відповідно 30 та 60% пацієнток. Отже, включення до схем післяопераційного комплексного консервативного лікування та профілактики рецидивування ендометріозу та спайкового процесу лікарського препарату Лонгідаза є патогенетично обґрунтованим.
В іншому дослідженні було встановлено, що комплексна терапія хронічних запальних захворювань внутрішніх статевих органів із включенням Лонгідази дозволяє в середньому на п'ять – сім днів швидше досягти зміни стану хворих: покращувалося загальне самопочуття, зникав больовий синдром або зменшувалася його інтенсивність, швидше зникали загальні та місцеві клінічні симптоми даного захворювання, а також значно покращувався мікробний краєвид, що підтверджували мікробіологічні методи дослідження.