Можливості застосування препарату Лонгідазу у комплексній терапії патологічних змін ендометрію.

Епідеміологічні дослідження безплідного шлюбу свідчать, що серед причин порушення генеративної функції у жінок патологічні зміни ендометрію у вигляді хронічного ендометриту, внутрішньоматкових зрощень, поліпів та гіперпластичних процесів (3) виявляються приблизно у половини обстежених пацієнток. Морфофункціональне пошкодження ендометрію є причиною не тільки безпліддя, невиношування вагітності, невдалих спроб і репродуктивних втрат при проведенні програм допоміжної репродукції, але й зниження якості життя пацієнток через фізичний і психологічний дискомфорт, що виникає внаслідок формування хронічного больового синдрому, хронічних білі, диспареу. буд.

Збільшення частоти патології ендометрію в популяції відзначають багато дослідників (4). Серед факторів ризику вказують на широке застосування різних внутрішньоматкових маніпуляцій (штучних абортів, діагностичних вишкрібань ендометрію, тривалого використання внутрішньоматкових контрацептивів). Важливе значення мають запальні ускладнення після пологів та абортів, інфекційні ураження шийки матки та піхви, порушення імунітету. Істотна роль хронізації запального процесу ендометрію належить еволюції мікробних чинників, викликають цей процес. Переважна більшість асоціацій облігатно-анаеробних мікроорганізмів, мікроаерофілів та вірусів у штамах збудників обумовлює малосимптомний перебіг запального процесу в ендометрії, ускладнює своєчасну його діагностику та ускладнює проведення лікувальних заходів. Крім цього, тривала стимуляція імунокомпетентних клітин ендометрію інфекційним збудником призводить до декомпенсації регуляторних механізмів локального гомеостазу, що підтримує інфекційну персистенцію.процесу. Хронічна активація клітинних та гуморальних прозапальних реакцій супроводжується підвищеним виробленням цитокінів та інших біологічно активних речовин, що зумовлюють порушення мікроциркуляції, ексудацію та відкладення фібрину в стромі ендометрію (5). Триваюча депресія локальної фібринолітичної активності під впливом прозапальних факторів посилює ангіогенез у первинних фібринозних зрощеннях, що посилює морфологічні зміни в тканинах матки, формує сполучнотканинні фібринозні спайки в стромі та/або внутрішньоматкові сині.

У зв'язку з множинністю порушень гомеостазу в ендометрії у пацієнток із хронічним ендометритом та/або внутрішньоматковими синехіями тактика терапії передбачає комплексний підхід, що передбачає поєднання низки лікувальних заходів. Першим, вкрай важливим етапом терапії є необхідність елімінації інфекційного фактора, що досягається призначенням антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, противірусних препаратів, метронідазолу. Однак, надходження лікарських препаратів у осередок запалення у пацієнток з хронічними захворюваннями ендометрію, як правило, знижено у зв'язку з гемодинамічних порушень у тканинах матки у вигляді хронічного венозного стазу, про що свідчать результати реологічного обстеження органів малого тазу у цих хворих (2). У зв'язку з цим терапія хронічних ендометритів тривала та ефективність її залежить від давності захворювання і, отже, від ступеня морфологічних змін строми ендометрію. Здатністю активувати дію лікарських препаратів, полегшувати їх проникнення у тканини, як відомо, мають протеолітичні ферменти, які вже кілька десятиліть використовуються у комплексі терапії.хронічні запальні захворювання органів малого таза (1, 4). Найбільш універсальним загальновизнаним засобом на сполучну тканину є ферментгіалуронідаза(Rovny і співавт. 1997). Однак терапевтичний ефект існуючих ферментних препаратів на основі гіалуронідази (Лідаза, Alidasa, Hyalasa, Hyalidasa та ін.) низький через швидке їх руйнування в біологічних середовищах крові, пірогенності, токсичності при парентеральному введенні та антигенності як чужорідних організму білків.

В останні роки в клінічну практику впроваджено препарат ЛОНГІДАЗА® («НВО Петровакс Фарм», Україна), який є кон'югатом гіалуронідази з високомолекулярним носієм Поліоксидонієм®. Використання нових високих технологій дозволило отримати пролонговану термостабільну форму гіалуронідази, стійку до дії інгібіторів. Крім цього, фармакологічний носій Поліоксидоній® має власну фармакологічну активність як імуномодулятор, детоксикант, антиоксидант з помірно вираженими протизапальними властивостями. Експериментальні доклінічні випробування препарату Лонгідаза показали відсутність антигенних властивостей, алергізуючої, ембріотоксичної, тератогенної та канцерогенної дії. Таким чином, препарат Лонгідаза® є поліфункціональним фармакологічним засобом, здатним пригнічувати гостру фазу запалення, запобігати реактивному зростанню сполучної тканини та викликати зворотний розвиток фіброзу, тобто. коригувати складний комплекс ауторегуляторних реакцій сполучної тканини (7). При проведенні комплексної терапії із застосуванням Лонгідази у пацієнтів з фіброзними змінами шкірних покривів, з хронічним інтерстиціальним циститом отримано виражений протифіброзний ефект (1,7).

Мета дослідження

Оцінитиефективність препарату ЛОНГІДАЗА® у комплексній терапії пацієнток з хронічним ендометритом та/або внутрішньоматковими синехіями.

матеріали та методи

Під наглядом перебувало 80 жінок віком 25-42 років. Пацієнтки пред'являли скарги на порушення менструального циклу за типом гіперполіменореї (38 дружин - 47,5%), та/або менометрорігій (22 дружин - 27,5%), альгодисменореї (46 дружин - 57,7%), тягнучі болі внизу живота (68 дружин - 85%). Порушення генеративної функції (безпліддя, невиношування вагітності) мали 72 жінки - 90%.

Всім пацієнткам було проведено діагностичну гістероскопію, при необхідності – резектоскопію за допомогою набору інструментів фірми «Storz» та діагностичне вишкрібання з гістологічним дослідженням зіскрібка ендометрію.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили за допомогою апарата Aloka SSD-2000 з використанням трансвагінального датчика частотою 7,5 МГц.

Ехо-гістероскопію проводили шляхом введення в порожнину матки стерильного фізіологічного розчину через маточний катетер типу «register» з одночасним УЗД контролем.

В результаті обстеження було встановлено:

у 47 пацієнток було діагностовано хронічний ендометрит. При гістероскопії візуалізувалася слизова оболонка матки нерівномірної товщини з дрібними поліповидними утвореннями, посиленим судинним малюнком. При гістологічному дослідженні зіскрібка ендометрію виявлено лімфоїдну інфільтрацію строми, у частини – осередкова гіперплазія базального шару ендометрію, залізисті або залізисто-фіброзні поліпи ендометрію.
у 28 пацієнток виявлено внутрішньоматкові синехії I – III ст., здійснено їх руйнування. При гістологічному дослідженні виявлено фіброзні зміни строми ендометрію.
у 3 пацієнток виявленонеповна поздовжня внутрішньоматкова перегородка, зроблено її розсічення за допомогою петлі рецектоскопа.
у 2 пацієнток із субмукозними міоматозними вузлами 1.5 см та 2 см проведена консервативна міомектомія за допомогою петлі резектоскопа. При гістологічному дослідженні діагностовано лейоміому

Усі пацієнтки були поділені на дві групи за принципом «випадкового підбору».

I (основну) групусклали 50 пацієнток: з хронічним ендометритом (24 дружин), внутрішньоматковими синехіями (27 дружин), поліпами ендометрію та простою осередковою гіперплазією ендометрію (18 дружин)

II (контрольну) групусклали 30 пацієнток: з хронічним ендометритом (23 дружин), внутрішньоматковими синехіями, гіперпластичними процесами ендометрію (10 дружин).

Усі пацієнтки у післяопераційному періоді отримували антибактеріальні препарати, нестероїдні протизапальні засоби. Крім цього, протягом 2-х місяців. пацієнткам призначали гормональну терапію - естроген-гестагенні препарати (при хронічному ендометриті, поліпах або осередковій гіперплазії ендометрію, після консервативної міомектомії та розтину внутрішньоматкової перегородки) або замісну циклічну терапію естрогенами та гестагенами (при внутрішньоматкових синехіях). Крім цього, пацієнткиI групив комплексі терапії отримували препарат Лонгідаза® по 3000 МО в 2 мл 2% розчину лідокаїну внутрішньом'язово, починаючи з 2-х діб після операції і далі з інтервалом 4 дні всього 10 ін'єкцій. ПацієнткиII групиу післяопераційному періоді отримували лише основну терапію.

Оцінку ефективності комплексної терапії здійснювали у I фазу чергового, після закінчення лікування, менструального циклу за такими критеріями:

динаміка скарг та клінічних проявів захворювання
стан порожнини матки та ендометрію за результатами УЗД, повторної гістероскопії або Ехо-гістероскопії

Результати дослідження:

У процесі спостереження більшість пацієнток вказували на хорошу переносимість препарату Лонгідазу. Болючість у місці ін'єкції відзначали 29 (57,5%) жінок. Скарги на утворення ін'єкційних інфільтратів пред'явили 3 (6%) пацієнтки, у зв'язку з чим подальше застосування Лонгідази ними було припинено. Повний курс рекомендованої терапії препаратом Лонгідаза провели 47 (94%) пацієнток.

Повторне обстеження проведено 47 (94%) пацієнткам І групи та 27 (90%) ІІ групи.

УI групіусі пацієнтки відзначили суб'єктивне поліпшення стану – зникли «тягучі» болі внизу живота, зменшився обсяг менструальної крововтрати, зникли «мажучі» кров'яні виділення до і після менструацій, менструації стали малоболючими або безболісними, припинилися білі зі статевих шляхів. При УЗД у 21 пацієнток (87,8%) відзначені правильна диференціація шарів ендометрію в динаміці менструального циклу, нормалізація ехогенності зони дотику ендометрію та базальної платівки ендометрію, зникнення «переривчастості» ехо-сигналу від ендометрію у пацієнток з внутрішньома.

Ехо-гістеросальпінгоскопія зроблена 12 жінкам з внутрішньоматковими синехіями I – II ст.: у всіх пацієнток порожнина матки була правильної форми без патологічних змін, маткові труби прохідні у 10 дружин, у 2 пацієнток виявлені гідросальпінкси.

Гістероскопія зроблена 9 пацієнткам із внутрішньоматковими синехіями II –III ст.:

у 5 жінок, яким раніше було зроблено до 4 безрезультатних спроб руйнування синехій
у 2-х пацієнток після руйнування внутрішньоматкової перегородки
у 2-х дружин.після консервативної міомектомії субмукозних міоматозних вузлів

В результаті контрольної гістероскопії було встановлено, що у 8 жінок порожнина матки була без деформацій, правильної форми і тільки у 1 пацієнтки (оперованої раніше з приводу множинних внутрішньоматкових синехій III ст.) виявлено сполучнотканинні зрощення в дні матки (можливо, не розсічені повністю при проведеному раніше втручання).

З 37 пацієнток із безпліддям у 14 (38%) жінок цієї групи протягом 4-х місяців. спостереження настала вагітність (одна з них – позаматкова). 15 пацієнток планують досягнення вагітності за допомогою ЕКЗ у зв'язку з трубно-перитонеальним фактором безплідності, спостереження за рештою пацієнток триває.

УII групівсі пацієнтки відзначили зменшення скарг на болі, що тягнуть внизу живота, з них у 22 дружин. (73,3%) менструації стали безболісними. 66,7% пацієнток відзначили нормалізацію менструального циклу. Тим не менш, при УЗД через 2 міс. після проведеного лікування у 18 (60%) пацієнток зберігалася невідповідність ехо-структури ендометрію параметрам менструального циклу, що розцінюється дослідниками як непрямі ознаки хронічного ендометриту.

Ехо-гістеросальпінгоскопія вироблена 11 дружин: патології не виявлено у 6 дружин, у 2-х дружин виявлено поліпи ендометрію, у 1-ї пацієнтки - рецидив внутрішньоматкових зрощень. Маткові труби були прохідні у 8 пацієнток, порушення прохідності маткових труб – у 3-х дружин. Отримані результати подано в Табл. 1.

Табл. 1 Порівняльні результати обстеження пацієнток