МСЕ та інвалідність при неврозах та психопатіях - Медико-соціальна експертиза при деяких
Увійти через uID
До малої, чи прикордонної, психіатрії належать неврози та психопатії. Труднощі диференціальної діагностики між неврозоподібними та психопатоподібними станами, що розвиваються внаслідок різних соматичних та психічних захворювань, вимагають від лікаря-експерта чіткого уявлення про сутність неврозу та психопатій, їх клінічні прояви та функціональну характеристику. Без динамічної оцінки клінічної симптоматики та анамнезу хворого диференціальний діагноз між психопатіями і неврозами часто представляється скрутним. , що перешкоджають виконанню того чи іншого виду праці, - працездатними.
Експертиза працездатності при неврозах. Під неврозами розуміються психогенно обумовлені нервово-психічні функціональні розлади, що виникають внаслідок неможливості розв'язати життєві труднощі. Серед неврозів прийнято розрізняти неврастенію, істерію, психастенію та невроз нав'язливих станів.
Неврастенія характеризується підвищеною виснаженістю при фізичних та розумових навантаженнях, слабкістю, стомлюваністю, емоційною лабільністю, дратівливістю. Настрій у хворих постійно знижений, є різноманітні невизначені неприємні соматичні відчуття, і натомість яких виникає іпохондричний настрій.
У формуванні неврастенії велике значення мають не тільки перевтому, але й різні труднорозв'язні ситуації, що призводять іноді до елементів «втечі в хворобу» та уникнення пошуків шляхів їх вирішення. Коли конфліктна ситуація вичерпується абоперевтома після відпочинку та лікування проходить, серйозних наслідків захворювання не залишається.
Оборотний характер захворювання, хороша курабельність, тісний зв'язок із психогенною ситуацією дають всі підстави розцінювати неврастенію як захворювання, що не призводить до стійкого зниження працездатності. Більше того, визнання таких хворих інвалідами може сприяти поглибленню їхнього хворобливого стану.
Істеричний невроз є захворюванням, складнішим і різноманітнішим за клінічною картиною, ніж неврастенія. Незважаючи на те, що істерія розвивається переважно при психопатичному складі характеру, вона може зустрічатися і в осіб, які не мають рис такого. Поведінка хворих визначається насамперед яскраво вираженими емоційними реакціями, що переважають над інтелектуальною, розумовою діяльністю.
Клінічно істерія проявляється у вигляді примхливості, демонстративності, легкої навіюваності та самонавіювання. Переживання хворих легковажні, мінливі, театральні, спрямовані на «публіку». Багато симптомів істерії можна як підсвідомі захисні реакції на кшталт «рухової бурі» чи «уявної смерті». Так, "рухова буря" відзначається у хворих у вигляді демонстративності, хаотичних рухів, аж до істеричної "дуги", криків, плачу. Реакція «уявної смерті» проявляється у паралічах, парезах, амаврозі, афонії, відсутності шкірної чутливості, іноді у формі летаргічного сну. Психогенно при істерії можуть виникати різноманітні неврологічні та соматичні стигми, що імітують симптоми різних захворювань.
У МСЕ щодо трудового прогнозу в хворих істерією необхідно враховувати стадію захворювання і рівень вираженості симптоматики. Психогенний характер захворювання, лабільністьсимптоматики, прагнення до «втечі у хворобу» від конфліктної ситуації потребують обережного підходу до встановлення групи інвалідності при істерії, оскільки визнання таких хворих інвалідами сприяє фіксації хворобливих переживань. Без тривалого та завзятого лікування хворі навіть з частими істеричними нападами, парезами та паралічами не повинні прямувати на МСЕ.
Однак у випадках тривалого перебігу захворювання та безуспішної стаціонарної терапії, вираженої фіксації та автоматизації істеричної симптоматики, стійкості та тривалості істеричних паралічів, парезів, афоній, амаврозу, частих нападів або сутінкових розладів свідомості хворі, незважаючи на психогенний характер цих порушень, повинні визнаватись. Група інвалідності (III або II) залежить від ступеня вираженості порушень у руховій сфері чи органів чуття.
Психастенія займає хіба що проміжне становище між неврозом і психопатією. Психастенія як невроз виникає переважно в осіб психастенічного складу характеру і проявляється у нерішучості, невпевненості у собі у вигляді тривожних побоювань, підвищеної схильності до самоаналізу, безплідного мудрування, «розумової жуйки». Якщо у хворих на психастенію виникають нав'язливі страхи, думки, спогади, уявлення і т. д., то можна говорити про невроз нав'язливих станів. Поряд з цим у хворих повністю збережено критичне ставлення до своїх переживань.
Психастенія та невроз нав'язливих станів малокурабельні і можуть тривати протягом ряду років. При експертизі працездатності здебільшого таких хворих не слід визнавати інвалідами. Психогенний характер клінічної симптоматики та критичне ставлення до своїх переживань дозволяють хворим компенсувати хворобливий стан тапродуктивно працювати. Однак у невеликій кількості випадків при різко вираженій симптоматиці або специфічному характері нав'язливостей, що ускладнюють роботу за спеціальністю (наприклад, нав'язливий страх висоти у монтажника-висотника), на період перекваліфікації хворий може бути визнаний інвалідом ІІІ групи.
Загалом, слід наголосити, що основою для експертної оцінки хворих на неврози є чітка клінічна діагностика із зазначенням нозологічної форми захворювання, ступеня вираженості та динаміки провідного синдрому.
У практиці МСЕ найбільше значення мають істерична, збудлива та паранояльна форми психопатій. Великі коливання у питомій вазі інвалідності при психопатіях вказують або різні критерії діагностики, або оцінки працездатності при цій нозологічної формі.
Під психопатією розуміється патологія особистості за рахунок вроджених чи набутих аномалій темпераменту та характеру. Психопатія не веде до зниження інтелекту чи пізнавальних здібностей. За відсутності єдиної класифікації найбільш прийнятими є такі форми психопатій: істерична, збудлива, паранояльна, астенічна, психостенічна, дистимічна, перверзна, причому перші три найбільш важливі для МСЕ.
Істерична психопатія проявляється вираженим егоцентризмом, підвищеною емоційною лабільністю, схильністю до фантазій та пссвдології, навіюваністю, театральністю, демонстративністю, розрахунком на зовнішній ефект. Одночасно при деяких життєвих труднощах виникає тенденція уникнути них, відзначається схильність до сліз. У разі будь-якого захворювання хворі нерідко переоцінюють тяжкість свого стану, вимагають спеціального підходу, особливої уваги тощо.
При збудливій психопатії першому плані виступаютьвибуховість, експлозивність, імпульсивність, схильність до агресії, іноді самокатування.
Паранояльна форма психопатії характеризується переоцінкою особистості своїх здібностей та можливостей, підвищеним прагненням до «справедливості», бажанням без достатніх підстав критикувати роботу інших і не бачити своїх помилок. Хворі недовірливі, підозрілі, і у зв'язку з цим вони легко виникають сутяжно-паранояльні тенденції.
Жодна із зазначених форм психопатій сама по собі не є достатньою підставою для спрямування на МСЕ. При істеричній формі психопатії критерієм визначення групи інвалідності найчастіше є затяжні фіксовані психогенно зумовлені істеричні реакції (паралічі, парези). Водночас слід враховувати, що визнання хворого на інваліда може поглибити істероїдні психопатичні риси характеру.
При психопатії збудливого типу підставою для спрямування хворих на МСЕ з метою встановлення інвалідності є наявність агресивності, конфліктності в поведінці, а при паранояльній — сутяжно-кверулянтські тенденції, що заважають роботі колективу та породжують дезорганізацію.
Як при збудливій, так і при паранояльній формі психопатії найдієвішою формою профілактики інвалідності є раціональне працевлаштування, правильний вибір виду праці, включаючи рекомендації ВК про переведення на іншу роботу або надання полегшених умов колишньої професії. До стійкого зниження працездатності при паранояльній психопатії, встановленні III, а іноді і II групи інвалідності призводить розвиток стабільних систематизованих паранояльних надцінних або маячних ідей (сутяжництва, кверулянтства, винахідництва тощо).
До основних причин помилок при МСЕ хворих на психопатнювідносяться: 1) переоцінка тяжкості патології; необґрунтованість встановлення факту інвалідності та помилкове визначення групи інвалідності; 2) недостатня увага до вивчення особи, яка оглядається; 3) нечітке розмежування неврозів, що потребують активного лікування, та психопатії, що вимагають в основному раціонального працевлаштування; 4) недостатньо чітке розмежування психопатій та психопатоподібних станів різного генезу; 5) неповне використання можливостей раціонального працевлаштування за рекомендацією ВК лікувальних закладів.
Оскільки інвалідність (як правило, ІІІ група) при психопатіях встановлюється лише на період декомпенсації чи перекваліфікації, у всіх випадках показано активне лікування, динамічне спостереження та раціональне працевлаштування хворих. При психопатіях збудливого та істеричного кола не рекомендується адміністративна робота, а також робота, пов'язана з керуванням автотранспортом, носінням зброї тощо. слюсаря з індивідуального збирання, бджоляра тощо).