Найменші

Недоношена дитина: як виглядає і поводиться, етапи виходжування.

Згідно з сучасним визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), недоношеною вважається дитина, народжена на терміні вагітності до 37 повних тижнів і має всі ознаки незрілості, про які ми розповімо нижче. Зростання і вага недоношених немовлят, природно, як правило, менше зростання і ваги дітей, що народилися вчасно, проте на сьогоднішній день масу тіла і зростання відносять до умовних критеріїв недоношеності, оскільки багато доношених дітей з низки причин можуть мати масу тіла менше 2500 г та зріст менше 45 см.

Є дві крайнощі у ставленні до недоношеної дитини: деякі схильні вважати її зменшеною копією дитини, яка народилася вчасно, інші зовсім відмовляють їй у праві називатися людиною і вважають мало не зародком, волею долі опинившись поза материнською утробою. І те й інше не так. Недоношені діти, звичайно ж, діти, але — особливі, які потребують особливого відношення та особливого догляду. Наприклад, 24-тижнева недоношена дитина в нормі мала б ще 16 тижнів провести в матці, де плацента забезпечує її харчуванням і киснем, позбавляючи необхідності самостійно їсти і дихати; температура постійна; він захищений від усіляких травм та ушкоджень; сила тяжіння не відчувається; його нервової системі годі було реагувати на сильні подразники (зорові, слухові, тактильні). Втративши цього звичного і комфортного оточення раніше терміну, малюк змушений в міру сил пристосовуватися до нового, загалом ворожого, середовища проживання. Зрозуміло, що без допомоги лікарів це здебільшого неможливо.

Шанси вижити

З 1979 року українськаохорона здоров'я виходить із світових стандартів, прийнятих ВООЗ, згідно з якими потенційно життєздатними вважаються діти, які народилися з масою тіла понад 500 г за терміну вагітності не менше 22 тижнів. Зазначимо, що прогноз є прогноз, а не гарантія і не вирок: деякі недоношені діти раптово вмирають, незважаючи на сприятливі прогнози, інші виживають всупереч похмурим оцінкам. Японськими вченими описаний навіть випадок успішного виходжування дитини, яка народилася з масою 396 г, причому після деякого часу вона не поступалася одноліткам ні в психічному, ні у фізичному розвитку! Безперечно одне: шанси недоношеного малюка вижити збільшуються з кожним прожитим днем.

Як виглядає і поводиться недоношена дитина?

Зовнішній вигляд та поведінка новонародженої недоношеної дитини, звичайно ж, залежать від її гестаційного віку (числа повних тижнів вагітності на момент народження). Статура недоношеної дитини дуже своєрідна. Голова відносно велика, черепні шви часто відкриті, малий і бічні джерельця мають великі розміри. Самі кістки черепа податливі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Часто шкіра недоношеної дитини вкрита пушковим волоссям, нігті можуть бути недорозвинені. Вушні раковини м'які, пупкове кільце розташоване низько. У хлопчиків яєчка можуть бути не опущені в мошонку, а у дівчаток недорозвинені статеві губи.

Рефлекси у недоношених дітей слабкі та згасають дуже швидко, а у глибоко недоношених часто відсутні життєво важливі – ковтання та смоктання. М'язовий тонус, як правило, знижений. Внаслідок незрілості центру терморегуляції недоношені не можуть підтримувати температуру тіла, тому вони легко охолоджуються і не реагують підйомом температури на інфекційні захворювання. Дихальна, травна,серцево-судинна, нервова та інші системи у них недорозвинені (порівняно з доношеними немовлятами) і мають ряд особливостей, які визначають перебіг захворювань у цієї групи дітей. Зорова система дозріває приблизно між 22 та 34 гестаційного віку. Тому спочатку недоношені діти проводять дуже мало часу з розплющеними очима і не фокусують погляд. До 30 тижнів гестаційного віку вони вже реагують на яскраве світло, моргаючи або заплющуючи очі, а при м'якому освітленні відкривають очі, розглядають навколишні предмети і фокусують на них погляд, правда, фокусування погляду займає у них більше часу, ніж у доношених дітей та дорослих.

Що чекає на недоношену дитину відразу після народження

Не всі діти, народжені раніше "офіційного" терміну неодмінно потрапляють до відділень, що спеціалізуються на виходженні недоношених. Приймаючи рішення про необхідність поміщення народженого раніше терміну малюка у відділення реанімації або інтенсивної терапії новонароджених, лікарі враховують не тільки його гестаційний вік, але й співвідношення маса/зростання, наявність проблем з диханням, вроджених аномалій чи вад розвитку, захворювань, особливо інфекційних, та багато інші фактори. Якщо, на думку лікарів, стан новонародженого не становить загрози його життю та здоров'ю, дитину виписують додому, забезпечивши маму всіма необхідними рекомендаціями щодо догляду за ним.

Перший етап виходжування – дитяча реанімація

У разі значної незрілості життєво важливих систем новонародженого (наприклад, якщо недоношена дитина не може самостійно дихати), вона відразу після народження потрапляє у відділення дитячої реанімації. Тут малюки лежать у спеціальних кувезах, закритих прозорими ковпаками із чотирма отворами — по два з кожного боку(Для лікувальних маніпуляцій). Усі кувези мають апарати штучної вентиляції легень. Діти, у яких відсутній або слабко виражений смоктальний рефлекс, перші кілька тижнів одержують їжу (оптимально - підігріте материнське молоко, іноді зі спеціально підібраними добавками) через назогастральний зонд. У кувезі підтримується постійна температура (адже небезпека становить не тільки переохолодження, а й перегрів) та вологість повітря (близько 60%), щоб у дитини не висихали слизові оболонки. Іноді кувези мають водяні матраци, які наближають умови до перебування в амніотичній рідині. За допомогою численних трубок і проводів дитина приєднана до моніторів, крапельниць та інших апаратів, що контролюють його пульс, температуру і дихання, регулярно проводить аналізи крові, вводить необхідні ліки і виконує безліч інших важливих функцій. Якщо показники, які реєструються цими приладами, небезпечно відхиляються від норми, лунає сигнал тривоги. Реанімаційні процедури не обмежуються штучною вентиляцією легень та подачею їжі через зонд. Діти, що народилися передчасно, наражаються на небезпеку розвитку різних ускладнень, більшість з яких при сучасному розвитку неонатальної реанімації можна запобігти або вилікувати. Наведемо лише один приклад. У легенях, як відомо, відбувається найважливіший людського життя процес — газообмін: кисень повітря перетворюється на кров, а вуглекислий газ — із крові у повітря. Відповідають за це крихітні бульбашки, обплетені мережею капілярів, — альвеоли. Так от, речовина, що протидіє опадінню альвеол у легенях під час видиху, так званий сурфактант, утворюється лише на 22-24 тижні вагітності, і глибоко недоношені діти потребують введення штучно синтезованогосурфактант. Таких прикладів можна навести безліч, проте докладний опис усіх процедур, що проводяться з недоношеними дітьми у відділенні реанімації, займе занадто багато місця і навряд чи буде зрозуміло та цікаво людям, далеким від медицини.

Другий етап виходжування – інтенсивна терапія новонароджених

Коли дитина може самостійно дихати і відпадає необхідність у штучній вентиляції легень, починається другий етап виходжування, який зазвичай проводиться у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. Тут недоношені діти теж поміщаються у кувези. На відміну від відділень реанімації відділення інтенсивної терапії не обладнані апаратами штучної вентиляції легень. Тим не менш, тут забезпечується додаткова подача зволоженого та підігрітого кисню в кувези, а також оптимальний вологий та температурний режим. Дитина знаходиться в кувезі доти, доки не зможе самостійно підтримувати температуру тіла і обходитися без додаткової подачі кисню. Сьогодні вважається доведеним той факт, що під час перебування у стаціонарі недоношеній дитині необхідне спілкування з матір'ю. Маля має чути материнський голос, відчувати її тепло, що досягається за допомогою так званого методу кенгуру. Цей метод виходжування недоношених дітей вперше був застосований у тих бідних і слаборозвинених країнах, де з суто економічних причин не було коштів забезпечити всіх недоношених дітей кувезами, оснащеними всім необхідним підтримки постійної температури обладнанням. Суть методу полягає в тому, що дитина виходжується, перебуваючи у безпосередньому контакті зі шкірою матері – у неї на грудях та животі. Мама одягає вільний одяг, що розстібається спереду, на дитину одягнений підгузник (і, можливо, шапочка). Маляпоміщається між грудьми, одяг застібається, щоб уникнути втрати тепла. Температура дитини контролюється медсестрою чи моніторами. Дослідження показали, що материнське тепло чудово зігріває дитину і температура її тіла підтримується на належному рівні. Дихання також стає більш правильним і стабільним, так само як і серцебиття та насичення крові киснем. Мало того, шкіра дитини заселяється мікрофлорою матері, що сприяє процесам одужання. До цього методу виходжування можна перейти, коли при відносно задовільному стані дитина все ще потребує штучної терморегуляції та спостереження за серцебиттям та диханням.

Третій етап виходжування – катамнестичне спостереження

Відносна нормалізація основних життєво важливих функцій організму не завжди, на жаль, означає, що недоношена дитина остаточно зрівнялася з однолітками у психофізичному розвитку. Зараз у багатьох містах України відкриваються кабінети катамнестичного спостереження за дітьми, які народилися з екстремально низькою масою тіла. Катамнезом у медицині називається інформація про хворого, збирається після закінчення початкового спостереження (у разі — після виписки з відділення інтенсивної терапії чи виходжування недоношених). Звичайно ж, у катамнестичних кабінетах проводиться не лише спостереження за дітьми, а й планомірна корекція виявлених у них відхилень. Методи такої корекції – тема для окремої розмови.

Дитина вдома

Зрозуміло, виписуючи дитину додому, лікар дасть мамі всі необхідні рекомендації щодо подальшого догляду за нею. Ми ж у рамках статті обмежимося лише найзагальнішими міркуваннями.

Вам доведеться і вдома підтримувати певний температурний режим — у кімнаті дитини має бути близько22-23°С. Хоча до моменту виписки терморегуляція дитини зазвичай вже працює, їй все одно доводиться витрачати багато власної енергії на обігрів свого тіла, тому ви повинні створити йому комфортні умови, інакше всі калорії, витягнуті з важко добутої їжі підуть на підтримку температури тіла, а не на збільшення у вазі. Але не забувайте – дитину можна й перегріти, що не менш небезпечно.
Стерилізуйте пляшечки та соски, якими ви користуєтеся для годування дитини. Постарайтеся, щоб хоча б спочатку дитина не контактувала з усіма родичами і друзями, яким не терпиться вас відвідати, — його опірність інфекції слабка, а хворіти їй зовсім нема чого.
Годуйте дитину часто, не хвилюйтеся, якщо вона довго залишається біля грудей, — недоношені діти смокчуть не так активно, і їм треба дати час, щоб насититися. Якщо ви бачите, що дитина втомилася, перервіть годування, дайте їй трохи відпочити, догодувати зцідженим молоком. Обов'язково порадьтеся з лікарем, чи не потрібно дитині додатково до вашого грудного молока отримувати спеціальну суміш, яка містить усі необхідні їй речовини та полівітаміни. Існують такі добавки, які розчиняються у грудному молоці та знижують ризик розвитку вітамінної недостатності у недоношеної дитини.
Прикорм можна починати лише з дозволу лікаря. Зазвичай прикорм вводять, коли дитина важить 6-7 кг, з'їдає за добу близько 1000 мл грудного молока або суміші, проте при необхідності прикорм призначають і раніше.
Не лякайтеся, якщо дитина з перших днів не почне стрімко додавати у вазі. Перші два тижні дитина зазвичай навіть втрачає у вазі, додавати ж, як правило, починає з третього-четвертого тижня. У середньому збільшення у вазі за тиждень недоношеної дитини спочатку складає100-200 р. На третьому чи четвертому місяці він подвоїть свою вагу (доношена дитина подвоює вагу на п'ятому місяці), а потроїть на шостому (доношена дитина – лише наприкінці першого року).
Не варто мучитися почуттям провини через те, що дитина народилася раніше терміну і у зв'язку з цим виявляти надмірну обережність, надто балувати малюка. Недоношена дитина — справді істота незвичайна і потребує особливого ставлення до себе. Найкраще проконсультуватися з хорошим дитячим психологом, методистом, який володіє навичками різноманітних розвиваючих ігор та методик. Саме вони дозволять вам створити найбільш сприятливе середовище для гармонійного розвитку дитини та компенсувати всі ті труднощі, з якими вашому крихітному синочку чи донечці довелося зіткнутися, щойно прийшовши в цей світ. Медична практика свідчить, що при належному догляді та правильно підібраному курсі реабілітації навіть глибоко недоношені діти наздоганяють своїх однолітків за основними психофізичними параметрами до 1,5-3 років.