Некротична ентеропатія Даний синдром цитостатичної хвороби найчастіше полягає в
Даний синдром цитостатичної хвороби найчастіше полягає у розвитку виразково-некротичного ураження слизових оболонок тонкої та проксимальних відділів товстої кишки, що нерідко супроводжується геморагічним компонентом та ентеральною кровотечею.
У принципі ентеропатією загрожує будь-яка висококодозна хіміотерапія, що супроводжується мієлодепресією, а також тотальне опромінення в дозах понад 6 Гр. Безумовним «лідером» щодо цього є метотрексат. Зокрема, при призначенні його в проміжних (0,1-1,0 г/м!) і високих (1,5-3 г/м1) дозах необхідна спеціальна профілактика ураження ШКТ. На щастя, нині на тлі застосування сучасних засобів деконтамінації кишечника та антибіотиків широкого спектру важка ентеропатія стала рідкісною подією, а її ускладнення здебільшого мають лише історичне значення.
Класичні морфологічні варіанти ентеропатії описані наприкінці 60-х при введенні в клінічну практику досить жорсткої хіміотерапії [2, 7, 26].
Перший тип — ішемічний псевдомембранозний ентероколіт із поширеним некрозом слизової оболонки кишки, як правило, тонкою. Некроз розвивається внаслідок ішемії, зумовленої порушенням центральної гемодинаміки та мікроциркуляції при шоці будь-якого генезу.
Другий тип - виразково-некротична ентеропатія дистального відділу тонкої і висхідного відділу товстої кишки. Множинні поширені ерозії слизової оболонки поєднуються із значним набряком всієї стінки кишечника (часто геморагічним) та поширенням некрозу до серозного шару. Можливі перфорація та перитоніт.
Третій тип - геморагічна некротична ентеропатія. Множинні крововиливи в стінку тонкої та товстої кишки звторинним інфікуванням кишкової флорою та розвитком виразково-некротичних змін.
Клінічна картина некротичної ентеропатії часто дуже мізерна. Зазвичай відзначаються невизначені болі в животі, здуття, бурчання та плескіт, найчастіше у правій здухвинній ділянці, а також посилення перистальтики. Симптоми явного перитоніту та непрохідності рідкісні. Характер випорожнення варіює в широких межах - від частого рідкого, нерідко із зеленуватим відтінком і слизом до запору. У термінальний період завжди домінує важка лихоманка із симптомами грам негативної септицемії або кишкової непрохідності з перитонітом, які, по суті, є ускладненнями ентеропатії.
Спеціального патогенетичного лікування даного синдрому, спрямованого на репарацію слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, не існує, тому боротьба з ним зводиться до профілактичних заходів, серед яких можна виділити три підходи.
Перший полягає в ранній ентеральній стерилізації кишечника з одночасним емпіричним застосуванням (без відміни в період аг- ранулоцитозу!) Комбінації антибіотиків широкого спектра дії при першій появі лихоманки. До цієї комбінації додають амфотерицин В, якщо пропасниця персистує 48 год.
Другий підхід виправданий при очевидній картині ентеропатії та (або) мукозиту і полягає у переході на повне парентеральне харчування пацієнта. У даному випадку необхідно дотримуватися основного правила — забезпечення достатньої добової енергетичної цінності (в середньому 30 ккал/кг, а при вираженому катаболічному статусі 45 ккал/кг при об'ємі розчинів, що вводяться, 35—40 мл/кг на добу). Практично для пацієнта із середньою масою тіла протягом доби безперервно вводять три розчини (по 8 год кожен) 40% глюкози з білковим гідролізатом, електролітами, магнезією таглюконат кальцію.
Третій, розроблений останніми роками, підхід стосується більш приватної ситуації, коли при поліхіміотерапії призначають метотрексат у високих дозах. У цьому випадку, щоб уникнути тяжкого ураження слизових оболонок шлунково-кишкового тракту застосовують специфічний антидот метотрексату - лейковорин. Препарат вводять за схемою через 24 години від моменту закінчення введення цитостатика в розрахунку на те, що за цей час його протипухлинний ефект практично повністю реалізується через більш високу проліферативну активність у неопластичній тканині. Проміжні дози метотрексату (0,1-1 г/м2) слід поєднувати з введенням лейковорину протягом 24-48 годин у дозі 15 мг/мг кожні 6 год. Високодозна терапія метотрексатом (1,5-5 г/м3) диктує необхідність регулярного (кожні 6 годин) визначення його концентрації у крові відразу після закінчення введення. При цьому планові введення лейковорину здійснюють за наступною схемою: через 42 год від початку інфузії метотрексату – 30 мг/м1, через 48 год та 54 год – 15 мг/м! Однак режим введення та дозу лейковорину кожні 6 год коригують залежно від концентрації метотрексату за розробленим графіком [57, 67],
В даний час набагато більш актуальною проблемою, ніж некротична ентеропатія, обумовлена хіміотерапією, є псевдомембранозний коліт, пов'язаний із тривалим застосуванням антибіотиків широкого спектра у пацієнтів з мієлодепресією. Практично у 100% випадків псевдомембранозного коліту та у 20 % випадків будь-якої діареї, асоційованої з антибактеріальною терапією, ці стани індукуються патогенними штамами грампозитивного анаеробу С1оз1пс1шт сИГПсЛе [13]. Назву сйШ-сіє (важкий) збудник отримав через вкрай складне виділення його в культурі. В основі патогенезу коліту лежить цитопатогенна діяна слизову оболонку кишки токсину А - протеїну з молекулярною масою 308 кД, що є ентеротоксином, а також токсину В [44]. Можна без перебільшення сказати, що це антибіотики широкого спектра здатні провокувати цю форму коліту, та його класичним індуктором є клиндамицин. Досить часто коліт спостерігається на фоні терапії цефалоспоринамн та синтетичними пеніцилінами (ампіцилін, ампіокс, амоксицилін).
Клінічна картина інфекції варіює у широких межах — від безсимптомного носія або легкої діареї до фульмінантного коліту з симптомами гострого живота, формуванням мегаколон, паралітичного ілеуса, підвищенням температури тіла, ексікозом та порушеннями гемодинаміки. Остання форма супроводжується парадоксальним припиненням проносу і трапляється вкрай рідко. Типова розгорнута картина клостридійного коліту характеризується болями в нижній половині живота, діареєю (зазвичай без домішки крові), лихоманкою, анорексією та нудотою. При ректороманоскопії або колоноскопії виявляють жовтуваті бляшки з різкою гіперемією слизової оболонки навколо них, що поширюються від прямої до висхідної кишки.
Адекватна діагностика даного коліту можлива лише шляхом виявлення цитотоксину збудника у калі. Метод полягає в реєстрації цитопатогенної дії токсину С1. й1ГЯа1е у культурі тканин з фільтратом досліджуваного калу. Чутливість методу 94-100%, специфічність - 99%.
Терапія коліту в першу чергу передбачає відміну атибіотика, що потенційно індукував інфекцію. Безпосередньо для лікування зазвичай застосовують два препарати: метронідазол внутрішньо по 250 мг кожні 6 годин або ванкомнцин також внутрішньо по 125 мг 4 рази на добу. Симптоми коліту регресують через 72 години, а через 10 днівзникають у 95% пацієнтів.