Німесулід питання безпеки та можливість тривалого застосування

А.Є. Каратеєв ГУ "Інститут ревматології" РАМН, Москва

Значення хронічного болю та місце НПЗЗ у її лікуванні

Біль є найбільш тяжким проявом захворювань людини, що визначає основні страждання та зниження якості життя. За сучасними уявленнями, це не лише неприємний симптом, а й найважливіший фактор, який серйозно впливає на життєвий прогноз. Добре відомо, що неадекватне знеболювання після тяжких травм і післяопераційному періоді істотно збільшує ризик розвитку таких життєзагрозних станів, як респіраторний дистрес-синдром, парез кишечника, кардіоваскулярні катастрофи [1-4].

Чітким підтвердженням ролі ХБ як найважливішого фактора, що впливає на життєвий прогноз, стала робота австралійських вчених Zhu K. та співавт. (2007). Протягом 5 років вони спостерігали когорту із 1484 літніх жінок (старше 70 років) з ХБ у нижній частині спини. Серед цих пацієнток 21,7% вихідно та 26,9% наприкінці періоду спостереження відчували ці болі щодня. Результати спостереження показали, що в цій підгрупі ризик загибелі від інфаркту міокарда та ішемічного інсульту був більш ніж у 2 рази вищим (відносний ризик - 2,13) у порівнянні з пацієнтками, які зазнавали болю рідше, ніж 1 раз на день [9].

Ці дані мають важливе значення, оскільки багато хворих похилого віку, які відчувають ХБ, мають супутню патологію серцево-судинної системи. Аналіз коморбідних захворювань у 15 тис. жителів США у віці 65 років і старше, які страждають на остеоартроз (ОА), показав, що у 80% з них є артеріальна гіпертензія (АГ), у 31,3% - цукровий діабет, у 38% - ознаки серцевої недостатності (СН), у 16,9% – ішемічна хвороба серця, у 17,3%-цереброваскулярні порушення [10]

Тому швидке і максимально повне усунення болю належить до першочергових завдань фармакотерапії більшості гострих і хронічних захворювань. Не буде перебільшенням сказати, що, з погляду пацієнта, ефективність усунення болю є найважливішим критерієм якості медичної допомоги та кваліфікації лікаря.

Найважливішим класом ліків, що використовуються для патогенетичної терапії больового синдрому (особливо в ситуаціях, коли розвиток болю тісно пов'язаний із процесами тканинного запалення), є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Їх відрізняють добре доведена ефективність, передбачуваність фармакологічної дії, доступність та зручність застосування [11, 12].

Особливе значення НПЗЗ мають у комплексній терапії ревматичних захворювань (РЗ), при яких біль та запалення є основними симптомами ураження суглобів та хребта. Тільки для них характерне поєднання аналгетичного, протизапального та жарознижувального ефектів, що забезпечують контроль практично всіх основних симптомів, характерних для ураження суглобів та хребта. Тому, на думку провідних експертів, призначення НПЗЗ не просто бажано, а й виразно показано всім хворим на РЗ, які зазнають болю, пов'язані з гострим або хронічним ураженням опорно-рухового апарату [11-17].

Ефективність, доступність та зручність застосування зробили НПЗЗ найбільш популярним класом лікарських препаратів. Так, у США 70% людей віком від 65 років приймають ці препарати не рідше 1 разу на тиждень. За даними на 2001 р., у цій країні щорічно виписувалося близько 100 млн. рецептів на НПЗП на суму понад 5 млрд. дол.р. НПЗЗ були призначені 2663766 жителям, тобто 57,8% [18, 19]. У нашій країні, де нині налічується 141,7 млн. жителів, за 2007 р. було продано понад 105 млн. упаковок різних НПЗЗ і понад 11 млн. упаковок "кардіологічного" аспірину.

Фармакологічні властивості та ефективність німесуліду

Одним з найпопулярніших НПЗЗ в Україні є німесулід [20-23]. Цей препарат вдало поєднує швидку знеболювальну та виражену протизапальну дію, що особливо цінно для симптоматичної терапії РЗ. Найважливішою перевагою німесуліду є наявність на вітчизняному фармринку вельми доступних за ціною генериків, таких як Найз ® , ефективність та хороша переносимість якого доведені серією постреєстраційних досліджень.

Німесулід - дуже ефективний і зручний засіб для усунення гострого болю. На відміну від багатьох інших НПЗЗ молекула німесуліду володіє "лужними" властивостями, що ускладнює її проникнення в слизову оболонку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), суттєво знижуючи ймовірність контактного подразнення. З іншого боку, завдяки своїм хімічним властивостям німесулід може легко проникати та накопичуватися в осередках запалення (наприклад, у запаленому суглобі) у концентрації, більшій, ніж у плазмі крові [24, 25].

Німесулід відрізняється високою біодоступністю. Вже через 30 хвилин після прийому внутрішньо його концентрація в крові становить 25-80% від максимального рівня і відзначається знеболюючий ефект. Пік концентрації препарату, відповідно, і максимальна аналгетична дія досягаються через 1-3 години [24, 25].

Основна фармакологічна дія НПЗЗ визначається блокадою циклооксигенази (ЦОГ) типу 2 - ферменту, що активно синтезується в осередках ушкодження та запаленняклітинами запальної відповіді та відповідального за синтез найважливіших медіаторів болю та запалення - простагландинів. У той же час асоційовані з прийомом НПЗЗ ускладнення (насамперед з боку шлунково-кишкового тракту) в основному визначаються блокадою "структурної" форми циклооксигенази - ЦОГ типу 1, що відіграє важливу роль у підтримці багатьох параметрів гомеостазу людського організму. Проте ЦОГ-1 також бере участь у запальному процесі, тому локальне придушення її активності у сфері ушкодження слід як позитивний момент. Німесулід, що має помірну селективність щодо ЦОГ-2, відносно слабо впливаючи на "структурну" ЦОГ-1 слизової оболонки шлунка, ефективно блокує її активність в осередках запалення та тканинного пошкодження [24-26].

Необхідно відзначити, що німесулід має ряд фармакологічних ефектів, не залежних від клас-специфічного впливу на активність ЦОГ та багато в чому визначальних його терапевтичних переваг. Він здатний блокувати синтез основних прозапальних цитокінів (інтерлікін-6, фактор некрозу пухлини α), пригнічувати активність металопротеїназ (відповідальних, зокрема, за руйнування глікопротеїнового комплексу хрящової тканини при остеоартрозі), надавати антигістамінну дію, а також викликати блока активність клітин запальної агресії - макрофагів та нейтрофілів [26-29].

Швидкі та потужні знеболювальні та протизапальні ефекти німесуліду добре підтверджені даними численних клінічних досліджень. p align="justify"> Важливим доказом доцільності призначення цього препарату при ургентному знеболюванні став успішний досвід його використання в анестезіологічній практиці. Це демонструє, зокрема, робота Binning A. та співавт. (2007).У ході цього дослідження 94 хворим, які перенесли артроскопічну операцію, як аналгетик на 3 дні призначалися німесулід 200 мг, напроксен 1000 мг або плацебо. Отримані результати показали, що обидва НПЗЗ достовірно перевищували плацебо, при цьому німесулід забезпечував більш виражений знеболюючий ефект у перші 6 годин після операції [30].