Новий судинний протез - Медицина, здоров’я

Актуальність проблеми хірургії судин постійно зростає. Незважаючи на величезну кількість експериментальних і клінічних робіт з даного питання, його слід вважати відкритим і невирішеним практично тією ж мірою, якою це мало місце 31 рік тому, на зорі розвитку вітчизняної ангіохірургії. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що найближчі та віддалені результати пластики артерій не вселяють надію, як у плані ефективності використовуваних методів, так і щодо структури ускладнень втручань, що проводяться. Одним з основних напрямків, що займають уми судинних хірургів, є створення судинних, і в першу чергу артеріальних протезів, що задовольняють вимогам хірургів. Кордони використання ауто-, ксено- та експлантатів наразі визначені. Тепер на першому плані стоїть проблема створення протезу, що має всі властивості, необхідні повноцінного його функціонування та забезпечення фізіологічних функцій судини. Основними з цих властивостей є [слайд]:

Наделастичність. Ця властивість особливо актуальна у хірургії великих артеріальних стволів.
Міцність та довговічність.
Ареактивність. Матеріал, з якого виготовлений протез, повинен бути, по-перше, дружелюбний по відношенню до тканин організму (атравматичність), а по-друге, мати якнайменше сенсибілізуючих властивостей (біологічна сумісність).
Пористість. Необхідно, щоб протез поєднував у собі високу «біологічну» пористість (проростання через пори протезу нової власної тканини) та найменшу «хірургічну» пористість (кровотеча через стінку протеза).

Дуже важливим моментом є простота використання протезу. Це стає дуже актуальним у ургентній хірургіїартерій. Усіх ангіохірургів турбує велика кількість несприятливих наслідків травм та оклюзійних станів магістральних судин. Занепокоєння це зумовлено, насамперед, високим числом ампутацій за цих станах, яких у переважній більшості випадків можна було уникнути при своєчасному хірургічному лікуванні. Іншими словами, причиною цього є віддаленість спеціалізованої ангіохірургічної допомоги від конкретного пацієнта. Як ми можемо подолати цю неприємну для нас і для пацієнтів ситуацію? Поліпшення прогнозу гострих ішемічних станів має базуватися на використанні нових технологій у протезуванні судин, які могли б дозволити собі практично будь-які лікувальні заклади, де є лікарі. Практично це можливо при використанні безшовних методів фіксації протеза до судинної стінки.

Використання таких методів у практиці військово-польових хірургів дозволить їм більш ефективно і раціонально розпоряджатися ресурсами етапів медичної евакуації, підвищуючи водночас якість медичної допомоги. [слайд] Всі ми чудово знаємо, що найближчий етап медичної евакуації, де військовослужбовець може отримати спеціалізовану ангіохірургічну допомогу – це шпитальна база фронту. У той же час терміни доставки пораненого навіть до медичного пункту полку становлять до 6 годин. Цілком ясно, що за такої організації медичної служби закономірним результатом гострої ішемії є ампутація. За даними вивчення структури ангіохірургічних втручань під час війни в Афганістані (Бекитів, 1997) 20% випадків поранень судин закінчувалися ампутацією кінцівки, а в Чечні ці цифри склали 10% [слайд].

Серед протезів, що використовуються в даний час, практично немаєжодного, що повною мірою задовольняє вищеописаним вимогам. [слайд] Ми у своїй роботі використовували протез із пористого нікеліду титану (нітінолу), розроблений у НДІ Медичних матеріалів (українському медико-інженерному центрі), єдиному у своєму роді інституті світу. Чому ми вибрали саме такий варіант? Цей протез має ряд переваг у порівнянні з іншими:

Нікелід титану - ареактивний матеріал, що дозволяє широко застосовувати його практично у всіх пацієнтів, не побоюючись розвитку алергічних реакцій;
Металева основа протезу забезпечує високу міцність та надійність конструкції;
Протез має високий показник фізичної пористості (60%), що дозволяє тканинам організму легко проростати його стінку;
Пористий метал добре фіксується до місця імплантації завдяки своїй адгезивності;
Поздовжній щілинний дефект стінки протеза повинен забезпечувати можливість його стиснення та розтягування перпендикулярно до його осі.
Протез має високі антикорозійні властивості.

Ціль роботи [слайд].

Оцінка найближчих та віддалених результатів протезування магістральних артерій з використанням пористого протезу.

Методи дослідження [слайд].

Інтраопераційна візуальна оцінка функціонування протезу.

Макроскопічне морфологічне дослідження препаратів аорти із протезом;

Об'єкт дослідження [слайд].

6 безпородних собак різної статі та маси, яким проводилося заміщення ділянки аорти протезом із пористого нікеліду титану. Термін спостереження у післяопераційному періоді – до 3 місяців.

Методика оперативного втручання.

Наркоз: внутрішньовенний тіопенталовий наркоз, ШВЛ.

Розтин заочеревинного простору;
Виділеннячеревної аорти та перев'язування поперекових артерій;
[Слайд] Формування повного дефекту стінки аорти шляхом поперечного розсічення її;
[Слайд] Обробка судинного протеза хлоретилом або охолодження його будь-якими іншими способами і наступне заміщення дефекту аорти протезом з пористого нікеліду титану;
[Слайд] Безшовна фіксація протеза за допомогою кілець з нікеліду титану однорідної структури;
Омивання протеза гепарином, а потім ретроградне заповнення його кров'ю та поетапна зупинка кровотечі через стінки протеза;
Пошарове ушивання рани живота.

Інтраопераційна оцінка результатів протезування аорти у собак, а також макроскопічна оцінка препаратів аорти з протезом показала, що протез має такі позитивні властивості в порівнянні з іншими конструкціями, що застосовуються в даний час [слайд з картинками]:

Висока міцність та надійність протеза.
Високий модуль пружності, вектор якого спрямований на осі протеза.
Завдяки поздовжньому щілинному дефекту протез має прийнятні показники еластичності та розтяжності, вектори яких спрямовані перпендикулярно до осі протезу. Це дозволяє трохи зменшити діаметр протеза, тому він відносно легко може бути встановлений в аорту. З іншого боку, здатність протеза до розтягування в поперечному напрямку призводить до згладжування коливань стінки аорти при проходженні хвиль пульсу, що дуже важливо для еластичних магістральних судин.
Невисокий показник хірургічної пористості порівняно з очікуваним. Кровотечу зі стінки протеза вдається зупинити не довше, ніж за хвилину.
Дуже добрі показники біологічної пористості, що проявляється хорошим проростанням протеза власноїтканиною.
Дуже високі адгезивні властивості протеза, завдяки яким він винятково міцний і швидко (буквально за кілька секунд) фіксується до тканини, з якою вступає в контакт.

Висновки та практичні поради щодо проведення оперативної реконструкції магістральних еластичних артерій за допомогою протезу з пористого нікеліду титану (нітінолу).

Для забезпечення успішного оперативного втручання та попередження ускладнень, пов'язаних з технічними недоліками ми розробили такі поради щодо проведення операції [слайд з картинками]:

Для протезування еластичних артерій необхідно використовувати протези трохи меншого діаметру, ніж просвіт судини. Це зумовлено тим, що вільний край пошкодженої артерії в короткі терміни скорочується завдяки його еластичним властивостям та рефлекторному спазму судини. Тому встановити протез стає дуже складно.
Установка протеза повинна проводитись у короткий термін після підготовки країв артерії. Це зумовлено тими самими причинами, зазначеними вище.
Бажано попереднє розтягування стінок артерії затискачами, пінцетами або комісуротомом із затупленими робочими поверхнями. Це дозволяє трохи обмежити скорочення стінок судини. Робити цю маніпуляцію потрібно вкрай делікатно, намагаючись якнайменше травмувати стінку судини і особливо її інтиму. Перед встановленням протеза необхідно переконатися, що цілісність інтими не порушена, оскільки при її травматизації можливий її заворот усередину судини та її оклюзія.
Спочатку бажано встановити протез у дистальний кінець судини, а потім – у проксимальний, тому що дистальний кінець уже проксимального, і скорочення його призводить до більших складнощів при встановленні протеза.
Бажановикористання розчину гепарину під час втручання.
Заповнення протеза кров'ю необхідно проводити кілька етапів, витримуючи з-поміж них паузи зазвичай протягом 2 хвилин. Цей проміжок можна підібрати індивідуально, орієнтуючись на показники системи згортання конкретного пацієнта.

Наукова новизна та практична значимість.

Використовується новий метод протезування магістральних артеріальних судин за допомогою протезу з пористого нікеліду титану, розробленого в українському медико-інженерному центрі. У процесі роботи показано ефективність при відновленні цілісності пошкодженої аорти у собак. Конструкцію, що використовується, відрізняє поєднання таких важливих моментів, як міцність, поперечна еластичність, відносно висока біологічна і відносно низька хірургічна пористість, висока адгезивність і створення хороших гемодинамічних умов в зоні анастомозу. Пропонований пористий протез з нікеліду титану може успішно застосовуватися для реконструкції магістральних судин при їх пораненні та шунтування при коротких оклюзіях. Простота, доступність та ефективність методу дозволяють використовувати його у військово-польовій хірургії. Завдяки безшовному методу фіксації, можливе використання протеза для тимчасового заміщення ділянки магістральної судини на будь-якому з етапів медичної евакуації, починаючи з ОмедБ дивізії [слайд], а у цивільній медицині – у будь-якій лікувальній установі, яка має хірургічне відділення. Це дозволить значно знизити частоту ампутацій при пораненнях магістральних судин у воєнний час.

Подальші плани [слайд].

Оцінка віддалених результатів використовуваного методу:
Світлова мікроскопія зрізів препаратів аорти оперованих тварин, з фарбуванням гематоксиліном-еозином,пікринової кислоти та фуксином;
Достовірна оцінка істинної біологічної пористості протеза за допомогою методу шліфування та подальшої мікроскопії тканини, що заповнює пори протеза;
Клінічне дослідження методу групи пацієнтів з короткими оклюзіями магістральних судин;
Впровадження методу у практику відділень хірургії судин.