Обґрунтування вибору препарату для лікування кашльового синдрому та захворювань, що супроводжуються
Княжа Н.П., Чучалін А.Г.
Кашель - дуже поширений симптом, який змушує пацієнтів звернутися по допомогу до лікаря. Особливу тривогу викликає болісний кашель, що порушує якість життя пацієнтів, або поява разом із кашлем інших симптомів, що турбують хворого. Разом з тим, кашель спочатку виконує захисну функцію – очистити дихальні шляхи від мокротиння. Ефективність кашлю та його інтенсивність залежать від в'язкості, еластичності та плинності бронхіального секрету (мокроти). Кашель служить захисним механізмом, що сприяє очищенню дихальних шляхів від надлишкового секрету та чужорідних частинок. Тільки непродуктивний приступоподібний кашель, що тривало зберігається, є патологією.
Слід зазначити, що кашель - складний рефлекс, що має аферентні шляхи від кашлевих рецепторів чутливих закінчень трійчастого, язикоглоткового, верхнього гортанного і блукаючого нервів до "кашльового центру" в стовбурі головного мозку і еферентна ланка рефлексу, що включає зворотний і С1 та С4) нерви. Кашель може виникати при запальному, хімічному та термічному подразненні кашлевих рецепторів. При кашлі відбувається різкий поштовх повітря з легенів крізь голосову щілину, що відкривається. Кашель починається з глибокого вдиху, після якого закривається голосова щілина та скорочуються дихальні м'язи. За рахунок синхронної напруги дихальної та допоміжної мускулатури при закритті голосової щілини наростає внутрішньогрудний тиск і звужуються трахея та бронхи. При відкритті голосової щілини різкий перепад тиску створює в звужених дихальних шляхах стрімкий потік повітря, що спричиняє слиз,сторонні частинки і таким чином стимулює очищення бронхів. Це особливо важливо при порушенні природного механізму очищення (наприклад, у людей, що палять).
Основні причини кашлю різноманітні:
За тривалістю кашель поділяється на гострий (тривалістю до 3 тижнів), підгострий (затяжний) - більше 3 тижнів. та хронічний (від 3 міс. і більше).
Враховуючи те, що кашель є одним із проявів (нерідко єдиним) будь-якого захворювання чи патологічного стану, спроби усунення даного симптому без пояснення його причини, безумовно, є помилковими. При встановленні природи кашлю насамперед необхідно проведення етіотропного чи патогенетичного лікування основного захворювання. Паралельно може проводитися і симптоматична терапія кашлю, яка є або протикашльовою, тобто запобігає, керує і пригнічує кашель, або відхаркувальної (прокашльовий), тобто забезпечує велику захисну ефективність кашлю
Протикашльова терапія показана в тих випадках, коли кашель не сприяє очищенню дихальних шляхів. При цьому можна говорити про специфічну протикашльову терапію, яка, по суті, є етіотропною або патогенетичною (наприклад, лікування ГЕРХ, відмова від куріння, усунення постназального затіку). Неспецифічна ж протикашльова терапія є, швидше, симптоматичною (наприклад, при кашлюку), і їй відводиться обмежене місце через високу ймовірність встановлення причини кашлю та призначення цілеспрямованого лікування.
Більш широко застосовується відхаркувальна прокашльована терапія при гострих та хронічних захворюваннях респіраторного тракту. При цих захворюваннях одним з перших і найважливіших симптомів є кашель, завданням якого є видалення мокротиння, що накопичується.з дихальних шляхів, оскільки спочатку кашльовий рефлекс покликаний виконувати захисну функцію. Ефективність кашлю та його інтенсивність залежать від в'язкості, еластичності та плинності бронхіального секрету. Однак внаслідок гіпервентиляції та появи біологічних субстанцій, що супроводжують запальний процес, відбувається підвищення в'язкості бронхіального секрету, що, у свою чергу, призводить до зниження ефективності мукоциліарного транспорту – основного санаційного механізму бронхіального дерева. Комплексне лікування хворих з респіраторними захворюваннями, і особливо хворих з хронічними рецидивними запальними захворюваннями легень, поряд з іншою патогенетичною терапією включає препарати, що сприяють зниженню в'язкості та еластичності мокротиння.
Довгий час основними препаратами, що застосовуються для цієї мети, були відхаркувальні засоби, дія яких значною мірою пов'язана зі стимуляцією рецепторів слизових оболонок бронхіального дерева та механічним посиленням просування мокротиння.
Останнім часом з'явилися нові можливості покращення "дренажної" функції бронхіальних шляхів за допомогою фармакологічних засобів. Ряд нових лікарських препаратів дозволяє змінювати реологічні властивості мокротиння та показники адгезії, а також полегшувати виведення мокротиння фізіологічним шляхом. В даний час препарати, що застосовуються для видалення мокротиння, поділяють на дві основні групи:
Секретомоторні препарати посилюють фізіологічну активність миготливого епітелію та перистальтичні рухи бронхіол, сприяючи просуванню мокротиння з нижніх відділів дихальних шляхів у верхні та його виведення. Цей ефект зазвичай поєднується з посиленням секреції бронхіальних залоз та деяким зменшенням в'язкості мокротиння. Умовно препаратицієї групи ділять на 2 підгрупи: рефлекторної та резорбтивної дії.
Засоби рефлекторної дії (препарати термопсису, істоду, алтею та інших лікарських рослин, натрію бензоат, терпингідрат та ін.) при вживанні надають помірну подразнюючу дію на рецептори слизової оболонки шлунка та рефлекторно впливають на бронхи та бронхіальні залози. Ефект деяких препаратів пов'язаний також із стимулюючим впливом на блювотний та дихальний центри (термопсис). До засобів рефлекторної дії відносяться також препарати з переважаючою блювотною активністю (апоморфін, лікорин), що мають у малих дозах відхаркувальний ефект. Ряд препаратів рефлекторної дії частково має також резорбтивний ефект: ефірні олії та інші речовини, що містяться в них, виділяються через дихальні шляхи і викликають посилення секреції та розрідження мокротиння.
Препарати резорбтивної дії (йодид натрію та калію, амонію хлорид, частково - натрію гідрокарбонат та ін.) мають ефект в основному при їх виділенні (після прийому внутрішньо) слизовою оболонкою дихальних шляхів, стимулюють бронхіальні залози та викликають безпосереднє розрідження (гідратацію); до певної міри вони стимулюють також моторну функцію миготливого епітелію та бронхіол. Особливо активно впливають на в'язкість мокротиння препарати йоду.
Для стимуляції відхаркування при бронхолегеневих захворюваннях здавна широко застосовують як лікарські рослини як відварів, настоїв, мікстур, " грудних зборів " і т.д., а й деякі виділені з рослин активні речовини.
Однак муколітичний та відхаркувальний ефект вищезгаданих груп препаратів недостатній, і пошук нових ефективних засобів, що покращують відходження мокротиння, призвів до створення нового класу препаратів.муколітиків (секретолітиків).
Першими препаратами цієї групи були протеолітичні ферменти (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза та ін.). Однак їх застосування обмежується не лише високою вартістю, а й небезпекою розвитку алергічних реакцій та деструктивних процесів у легеневій тканині. У зв'язку з можливими ускладненнями препарати використовуються дуже рідко (за спеціальними показаннями).
Певним проривом у розробці препаратів, що впливають на в'язкість мокротиння і мають потужну відхаркувальну дію, було створення синтетичних муколітиків (ацетилцистеїну, карбоцистеїну, бромгексину, амброксолу). В Україні найчастіше використовуються ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол (Лазолван). Синтетичні муколітики є препаратами вибору при лікуванні кашлю, викликаного захворюваннями нижніх відділів дихальних шляхів (трахеїти, бронхіти, пневмонії), у тому числі і у дітей зі зниженим синтезом сурфактанту (ранній вік, недоношеність, тривалий перебіг бронхіту, пневмонії, муковіс) антитрипсину).
Незважаючи на приналежність до одного класу лікарських препаратів, муколітичні препарати розрізняються за механізмом дії. Так, ацетилцистеїн сприяє розриву дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння. Бромгексин у печінці піддається деметилюванню та окисленню, частина метаболітів (амброксол) зберігає активність. Амброксол за своїми фізико-хімічними діями близький до бромгексину, але відрізняється відсутністю метильної групи при атомі азоту в бічному ланцюгу і наявністю гідроксилу в параположенні гексильного ядра. Таким чином, саме амброксол є активним метаболітом та діючим початком бромгексину.
Амброксол (Лазолван) за своєю фармакологічною дією є муколітичним препаратом звираженою відхаркувальною дією. Він розріджує мокротиння за рахунок стимуляції серозних клітин залоз слизової оболонки бронхів, нормалізуючи співвідношення серозного і слизового компонентів мокротиння, стимулює вироблення ферментів, що розщеплюють зв'язки між мукополісахаридами мокротиння, стимулює утворення сурфактанту, що також нормалізує реологічні показники мокротиння. Безпосередньо стимулює рух вій і перешкоджає їх злипання, сприяючи евакуації мокротиння. Препарат має незначну протикашльову дію, що відіграє важливу роль при лікуванні низки патологій, де небажано стимулювати кашльовий рефлекс.
В даний час доведено, що саме амброксол здатний стимулювати вироблення ендогенного сурфактанту, поверхнево-активної речовини ліпідо-білко-мукополісахаридної природи, що синтезується в альвеолярних клітинах. Легеневий сурфактант є антиателектазним фактором; він вистилає у вигляді тонкої плівки внутрішню поверхню альвеол та забезпечує стабільність альвеолярних клітин у процесі дихання. Крім того, він захищає альвеоли від несприятливих факторів, сприяє регулюванню реологічних властивостей бронхолегеневого секрету, поліпшенню його "ковзання" по епітелію, сприяє зниженню в'язкості слизу, підвищує плинність мокротиння та полегшує її виділення з дихальних шляхів. Амброксол також уповільнює розпад сурфактанту. Таким чином, амброксол (Лазолван) здатний збільшувати кількість сурфактанту, підвищуючи його синтез та гальмуючи його розпад в альвеолоцитах II порядку. Це дозволяє широко використовувати цей препарат при респіраторному дистресс-синдромі. Лазолван застосовується для профілактики дистрес-синдрому при загрозі передчасних пологів, починаючи з 28 тижнявагітності, та для лікування дистрес-синдрому у недоношених дітей. Частота побічних ефектів (діарея та нудота) при застосуванні у дітей з гострими та хронічними захворюваннями дихальних шляхів Лазолвану у формі сиропу у дозах від 18,5 до 44 мг становила лише 0,46%.
За даними літератури, відомо і про протизапальну та імуномодулюючу дію амброксолу (Лазолвана). Препарат посилює місцевий імунітет, активуючи тканинні макрофаги та підвищуючи продукцію секреторного IgА, а також надаючи переважну дію на продукцію мононуклеарами медіаторів запалення (інтерлейкіну-1 та фактору некрозу пухлини-a), посилює природний захист легень, збільшуючи макрофаг.
Лазолван має також протинабрякову дію, що особливо важливо при лікуванні запальних захворювань легень.
Також була показана здатність амброксолу пригнічувати вивільнення гістаміну, лейкотрієнів та цитокінів з лейкоцитів та опасистих клітин, що сприяє, мабуть, зменшенню бронхіальної гіперреактивності.