Оментобурсостомія в хірургічному лікуванні інфікованого панкреонекрозу - Автореферат дисертації
Зміст дисертації Ховалиг, В'ячеслав Товарищтаєвич :: 2004 :: Москва
РОЗДІЛ I. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.
РОЗДІЛ І. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ.
2.1. Клінічна характеристика хворих на панкреонекроз.
2.2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
2.2.1. Клінічне обстеження.
2.2.2. Лабораторна діагностика.
2.2.3. Рентгенографічне дослідження.
2.2.4. Ультразвукове дослідження.
2.2.5. Ендоскопічні методи.
2.2.6. Лапароскопічна діагностика
2.2.7. Комп'ютерна томографія.
2.2.8. Бактеріологічна діагностика.
2.2.8.1. Метод газової хроматографії та мас-спектрометрії.
2.2.9. Морфологічні дослідження.
РОЗДІЛ ІІІ. РОЛЬ АЕРОБНОЇ ТА АНАЄРОБНОЇ
НЕКЛОСТРИДІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ІНФІКУВАННІ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ.
3.1. Дослідження аеробної мікрофлори при інфікованому панкреонекроз.
3.2. Мікробіологічна характеристика та діагностика анаеробної неклостридіальної інфекції.
3.2.1. Дослідження анаеробної неклостридіальної мікрофлори.
РОЗДІЛ IV. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
4.1. Діагностика панкреонекрозу.
4.2. Прогноз перебігу інфікованого панкреонекрозу.
4.3. Показання до хірургічного лікування хворих на панкреонекроз.
4.4. Хірургічне лікування хворих на інфікований панкреонекроз.
4.4.1. Методики хірургічних втручань.
4.4.2. Результати хірургічного лікування інфікованого панкреонекрозу.
Одне з найскладніших і проблемних питань невідкладної хірургії органів черевної порожнини – лікування хворих на гостре деструктивнепанкреатитом, що зумовлено значним зростанням захворюваності, дискусійними питаннями хірургічної тактики та лікування, найвищою летальністю (12-87%) серед усіх ургентних хірургічних захворювань [36, 37, 42, 60-62, 81, 99, 100, 112, 136, 140, 188, 190].
Найчастішими причинами високої летальності при ПН є пізня діагностика різних ускладнень, а також вибір неадекватного лікування [40, 42, 60, 65, 77]. У свою чергу, однією з причин цього є відсутність єдиної класифікації ускладнень панкреонекрозу як у фазі токсемії, так і у фазі гнійно-некротичних ускладнень. Також немає єдиного підходу до трактування поширеності ПН, яке дозволило б об'єктивно оцінити тяжкість стану хворого та прогноз захворювання.
Наявність гнійних ускладнень ПН, безперечно, є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Однак у виборі методів дренованих оперативних втручань у заочеревинному просторі та варіантів тактики хірургічного лікування при інфікованому ПН єдиної думки у хірургів немає.
Враховуючи вищевикладене визначено мету та завдання дослідження.
МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: покращити результати лікування хворих з інфікованим панкреонекрозом (ІСН) та його ускладненнями розробивши оптимальну тактику та методики хірургічного лікування.
1. Вивчити роль анаеробної неклостридіальної інфекції (АНІ) у розвитку септичних ускладнень панкреонекрозу та особливості перебігу ранового процесу за допомогою газорідинної хроматографії та мас-спектрометрії.
2. Визначити показання та оптимальні терміни оперативного лікування у хворих з інфікованим панкреонекрозом.
3. Знайти найбільш адекватні оперативні доступи, що забезпечують максимальну експозицію та дозволяють виконати мобілізацію підшлунковоїзалози та дренування вогнищ деструкції у заочеревинній клітковині.
4. Визначити показання та терміни виконання програмних санаційних релапаротомій при хірургічному лікуванні інфікованого панкреонекрозу. Уточнити найоптимальніші методи дренування їх виконання.
5. Провести порівняльний аналіз результатів традиційного хірургічного лікування панкреонекрозу та методу «відкритого живота».
Вивчено значущість різних клінічних, лабораторних та спеціальних методів досліджень для прогнозування перебігу панкреатиту та розвитку постнекротичних гнійних ускладнень.
Визначено роль анаеробної неклостридіальної інфекції у розвитку інфікованого панкреонекрозу. Доведено, що динамічне дослідження рівня ЛШК та токсичних метаболітів у тканинах дозволяє контролювати ефективність лікувальних заходів та визначає прогноз захворювання.
Обґрунтовано доцільність ранніх хірургічних втручань при великому некрозі підшлункової залози та заочеревинної клітковини.
Визначено місце традиційних методів хірургічного лікування та методу «відкритого живота» у проблемі лікування постнекротичних гнійних ускладнень у підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині.
Запропоновано технічні аспекти формування оментобурсосом та ведення хворих методом «відкритого живота».
Визначено характерні особливості клінічного перебігу ІСН залежно від його клініко-морфологічної форми та фактори, що впливають на прогноз захворювання, що має важливе значення для покращення якості діагностики та вибору тактики хірургічного лікування ІСН.
Методом газорідинної хроматографії та мас-спектрометрії визначено роль АНІ та аеробно-анаеробних асоціацій в інфікуванні вогнищ некрозу при деструктивному панкреатиті, що дозволилообґрунтувати тактику "відкритого живота" при хірургічному лікуванні деструктивного панкреатиту. Розроблений нами хроматографічний показник панкреонекрозу показав свою прогностичну значущість протягом ранового процесу при ІСН. Прогностично сприятливими були значення ХІШН більше 2,0 у.о., а несприятливий прогноз перебігу ранового процесу виявлено при значеннях ХППН нижче 1,5 у.о.
Отримані нами дані свідчать про необхідність широкого оголення заочеревинного простору при його інфікуванні АНІ для адекватної санації та використання відкритих методів операцій, що дренують. Застосування міні-доступів та закрите дренування вогнищ парапанкреатичної деструкції недоцільно, т.к. це суперечить сучасним поглядам про лікування ані м'яких тканин.
На підставі оцінки ефективності різних методів оперативних втручань розроблено оптимальну тактику хірургічного лікування хворих на ІСН, що включає проведення етапних ревізій та санацій заочеревинного простору у поєднанні з методом «відкритого живота».
Впровадження у практику.
Результати дисертаційної роботи впроваджено в роботу клініки загальної хірургії педіатричного факультету РДМУ, хірургічних відділень міської клінічної лікарні №4 м. Москви, Республіканської лікарні №1 м. Кизил.
Основні положення дисертації доповідають на: IX науково-практичній конференції «Невідкладна допомога у клінічних умовах». - Митищі (2001 р.); на науково-практичній конференції, присв. 100-річчю кафедри госпітальної хірургії СПбДМУ ім. акад. І.П.Павлова. - С. Петербург (2001); на Міжнародному конгресі хірургів -Петрозаводськ (2002, 2004); на міжрегіональній конференції. -Ярославль – Москва (2003 р.); на об'єднаній конференції співробітників кафедри загальної хірургіїпедіатричного факультету та співробітників хірургічних відділень міської клінічної лікарні № 4 м. Москви (2003 р.).
Впровадження у практику.
Розроблена хірургічна тактика лікування хворих на ІСН, що включає проведення етапних ревізій та санацій заочеревинного простору у поєднанні з методом «відкритого живота» впроваджена в практику міської клінічної лікарні № 4 м. Москви та Республіканської лікарні № 1 м. Кизил.