Операції на кишечнику
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
Топографічна анатомія тонкої кишки.
1. Ушивання рани тонкої кишки.
3. Резекція тонкої кишки.
Вивчити топографічну анатомію та освоїти основи оперативної техніки на тонкій кишці.
Таблиці, необхідний загальний хірургічний інструментарій, комплекти тонкої кишки із брижею, торс.
1. Мотиваційні введення та усне опитування /15 хв./
2. На відкритому торсі, на якому вивчалася оглядова топографія черевної порожнини, знайти мезентеральні синуси, рецесуси, канали-поглиблення, що утворюються очеревиною в нижньому поверсі черевної порожнини між листками брижі тонкої кишки /15 хв./
3. Відпрепарувати верхню брижову артерію, звернути увагу на тонкокишкові гілки, що відходять від неї, їх кількість та розгалуження у вигляді аркад. Відзначити, що висота брижі тонкої кишки не однакова на всьому протязі, значення цього в хірургічній практиці. Ставлення до очеревини тонкої кишки. Відзначити відділи тонкої кишки, ступінь їхньої рухливості. /25 хв./
4. Розібрати та засвоїти етапи операції на тонкій кишці. Визначити значення та показання до їх виробництва. /40 хв./
5. Вирішення ситуаційних завдань /10 хв./
6. показати анатомічні елементи на торсі. /10 хв./
7. Показати практичні навички. /10 хв./
8. УІРС – на протязі всього заняття.
| Топографічна анатомія тонкої кишки | |
| Алгоритм пошуку | Особливі зауваження |
| 1.Місцезнаходження– нижній поверх черевної порожнини, порожнина великого та малого тазу | |
| Відділи тонкої кишки а) 12-пала кишка б) худа кишка в) клубова кишка. | б) розташовується головним чином ліворуч від серединної лініїа), в) з права від серединної лінії |
| 2.Синтопія:Спереду- великий сальник і передня черевна стінка.Ззаду- органи черевного простору: частково нирки, нижня горизонтальна частина 12-палої кишки, нижня порожниста вена, черевна аорта та їх гілки.Зверху- поперечноободова кишка і її брижа,знизу- органи малого таза,право- сліпа і висхідна ободова кишка,ліво- низхідна ободова та сигмовидна кишка. | |
| 4.Ставлення до очеревини- інтраперитонеально | |
| 5.Скелетотопія кореня брижі:вгорі– II поперековий хребець,внизу– праве крижово-клубове зчленування | Напрямок косо зверху-вниз, зліва-направо |
| 6.Кровопостачаннягілки верхньої брижової артерії. | |
| 7.Інервація– гілки верхнього брижового сплетення | |
| 8.Лімфовідтік- у верхні брижові л.у., параоартальні. | |
| Еюностомія | |
| Алгоритм пошуку | Особливі зауваження |
| 1.Оперативний доступ- верхня середня лапаротомія або лівосторонній трансректальний розріз. | Після розтину очеревини черевна порожнина обмежується вологими серветками |
| 2.Виведення в рану худої кишки. | Відступаючи від початку тонкого кишківника на 40-50см. Накладення співустя здійснюється із застосуванням швів Ламбера, Желі, Шмідена. |
| 3.Накладення міжкишкового соустья– “бік у бік” між коліном, що приводить і відводить, виведеної тонкої кишки | |
| 4.Еюнестома на петлі, що відводить, кишки, оральніше накладеного анастомозу, накласти еюностому за аналогією з гастростомою по Вітцелю. | Кишку в колі трубки підшивають доочеревині для відмежування черевної порожнини. |
| 5.Пошарове ушивання рани | Виведена назовні гумова трубка фіксується до шкіри. |
| Ушивання рани тонкої кишки | |
| Алгоритм пошуку | Особливі зауваження |
| 1.Оперативний доступ- середня лапаратомія | |
| 2.Точкові рани кишки- вшити кисетним швом. | Кисетний шов накладається шовком, по глибині серомускулярний. При затягуванні кисетного шва місце поранення занурюється в шов. |
| 3.Рани довгою більше радіусу кишки- вшити дворядним швом: Шмідена + Ламбера | Шви накладаються в поперечному напрямку, щоб уникнути стенозу кишки. |
| Резекція кишки | |
| Алгоритм пошуку | Особливі зауваження |
| 1.Мобілізація кишки- перев'язка судин брижі, перетин брижі. | Лігування судин можна проводити або за допомогою голки Лешана, або за допомогою кровоспинних затискачів. |
| 2. Власне резекція: а) при анастомозі "кінець в кінець" ділянку кишки, що видаляється, перетнути між накладеними затискачами. б) при анастомозі "бік у бік" утворені кінці кишки сформувати у дві кукси. | Резекція кишки проводиться у межах здорових тканин. Перетин стінки кишки виробляють у косому напрямку, залишаючи довшим брижовий край, щоб уникнути стенозу і некрозу в місці анастомозу. Культи занурюють у кисетні шви, або ушивають дворядним швом. |
| 3.Створення міжкишкового анастомозуа) бік у бік: | |
| 1.Накласти шов Ламбера, з'єднуючи стінки зіставлених кишкових кінців | Шов Ламбера може або безперервним, або у вигляді окремих вузлових шовкових швів, безпосередньо укореня брижі - профілактика перегину петель. |
| 2.Вкрити просвіт підшитих петель кишки. | Лінія розрізу має бути рівною, відступивши від шва Ламбера 0,5см. скальпелем. |
| 3. Накласти шов Желлі | Шов кетгутовий безперервний, обвивний. Важливо щоб кожен стижок добре затягувався. |
| 4.Накласти шов Шмідена | Кетгутовий безперервний шов через усі шари кишки при цьому вкол голки йде з боку слизової оболонки. |
| 5.Затискачі (якщо вони застосовувалися) видалити. Учасникам операції змінити інструменти, серветки, попередньо обробивши руки повторно. | Кишкові петлі прикриваються вологими маревими серветками. |
| 6.Накласти сіро-мускулярний шов Ламбера | Після накладання останнього шва пальпаторно перевіряється прохідність анастомозу. |
| 7.Пошити дублікатуру брижі | Профілактика завороту петель кишківника. |
| 8.Вшити операційну рану пошарово. | |
| б) кінець у кінець: | |
| 1.Кінці кишки зіставити і послідовно накласти 4 вищевказані шви. | |
| 2.Сіставити і пошити краї розсіченої брижі | Профілактика завороту петель кишківника. |
| Кишкові шви | |
| Алгоритм пошуку | Особливі зауваження |
| Ручний шов | |
| Вимоги до шва: | |
| · Герметичність | Створюють серозний та м'язовий шари |
| · Механічна міцність | Створює підслизовий шар |
| · Асептичність | Залежить від наявності повідомлення слизової та серозної оболонок |
| · Не звужує просвіт кишки | |
| · Атравматичність | Залежить від технічної можливості та кваліфікації хірурга |
| · Гемостатичність | Створює підслизовий шар |
| Кількість рядів: | |
| · Однорядний (Ламбер, Пирогов, Вір, Матешук) | На шлунку, тонкій кишці |
| · Дворядний (Пирогов-Черні, Альберт, Вельфлер, Кірпатовський) | На шлунку, тонкій кишці, стравоході |
| · Трирядний (Альберт плюс сіро-серозний шов) | На товстій кишці |
| Кількість захоплених шарів - виходячи з їх комбінації 4-х шарів кишки: серозного, м'язового, підслизового, слизового. | |
| Безперервність шва: | |
| · Вузловий | Як правило, чистий шов (Ламбер) |
| · Обвивний | Брудний шов (Желі) |
| Використовуваний матеріал: | |
| · Кетгут | Для брудного шва |
| · Шовк | Для асептичного чистого шва |
| · Біоклей | Марки "Арен", МК-2, МК-6, МК-21 |
| Механічний шов: | |
| Апарати: НЖКА, АСЦ, УКЖ, УО, УКЛ | |
| Шовний матеріал – танталові скріпки |
1. Які судини мають тонкий кишечник?
2. З системи, який артерії живиться худа кишка?
3. З яких сплетень здійснюється іннервація тонкого кишківника?
4. Які переваги та недоліки кишкового анастомозу кінець у кінець і бік у бік?
5. Які показання до резекції кишки?
6. Перерахуйте відділи тонкої кишки?
7. Відмінності тонкої кишки від товстої?
8. Перерахувати властивості кожного шару тонкої кишки?
1. Куди пошириться патологічна рідина (гній, кров, випад та ін) з лівого мезентерального синуса, з правого?
2. У яких випадках при пораненні кишківника застосовується ушивання рани, резекція кишки, кисетний шов?
3. У хворого є проникаюче поранення черевної порожнини нижче за пупок по середній лінії, що може бути пошкоджено?
4. У хворого при ревізії черевної порожнини виявлено некроз в області ілеоцекального кута, тромбоз якої артерії можна припустити?
Показати на трупі:
1. Верхню брижову артерію.
2. Нижню брижову артерію
3. Лівий та правий мезентеральний синус.
4. Лівий та правий бічні канали.
5. Ретроцекальну ямку.
6. Початок тонкого кишечника.
7. Артерію червоподібного відростка.
1. Основні види кишкових швів.
2. Техніка ушивання ран кишки.
3. Техніка резекції кишки та накладання анастомозів.
4. Спосіб виявлення початку худої кишки.
Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком:
Вимкніть adBlock! і оновіть сторінку (F5)дуже потрібно