Опіки, Частина II
Навігація: Початок Зміст Пошук по книзі Інші книги - 0
Опік - це особливий різновид дерматиту, який розвивається у відповідь впливу на шкіру високих температур або агресивних хімічних речовин (розчинів кислот або лугів). Особливо це захворювання поширене у дитячому віці. Так, 20% хворих у стаціонарі перебувають саме з приводу опіків. Найбільш часто в цьому віці як травмуючі агенти виступають різні гарячі рідини, наприклад вода з чайника, суп, молоко і т. д. Дещо рідше зустрічаються опіки, викликані дією безпосередньо відкритого полум'я. Хімічні опіки трапляються переважно в осіб дорослого віку.
Особливо переважають серед усіх уражених із опіками діти віком до 3 років. Вони дуже часто можуть залізти в якусь ємність із гарячою водою або перекинути її на себе. Особливістю дитячої шкіри є те, що вона дуже ніжна і містить велику кількість рідини, внаслідок чого навіть дія рідин з відносно невисокою температурою може призвести до розвитку опіків І і ІІ ступенів.
Слід зазначити, що дуже велика частка опіків серед дорослого населення відзначається з боку робітників, які контактують із підвищеними температурами чи деякими хімічними речовинами. У цих випадках за своєю суттю опіки є професійними хворобами.
Механізм розвитку. Механізм розвитку опіку шкіри дуже простий. По суті, він є запальною реакцією, що розвивається у відповідь на дію шкідливого фактора зовнішнього середовища. В результаті тяжкість самого нашкірного процесу і тяжкість стану хворого визначаються не стільки самою термічною травмою, скільки вираженістю розвиненогозапального процесу.
Ознаки захворювання. При опіку невеликої площі та глибини дитина на нього дуже активно реагує, ця реакція проявляється у вигляді плачу та гучного крику. Навпаки, при тяжких ушкодженнях і сам стан дитини досить важкий. У таких випадках дитина стає дещо млявою, загальмованою, слабо реагує на навколишню обстановку та подразники. Загалом він залишається дуже спокійним. Шкіра стає блідою. Значних порушень свідомості практично ніколи не трапляється. При появі посиніння шкіри, зниження артеріального тиску, почастішання пульсу можна говорити про дуже тяжкий ступінь патологічного процесу. Наявність цих ознак у поєднанні з похолоданням рук і ніг вказує на розвиток опікового шоку, що є дуже серйозним ускладненням, що може призвести до загибелі хворого. І, нарешті, ще більш важким ушкодження є у тих випадках, коли до вищевказаних ознак приєднуються ще й нудота з блювотою.
Ступінь тяжкості ураження при опіку може бути обумовлена найрізноманітнішими факторами. До основних з них відносяться: широкість поширення на шкірі, глибина самого опіку та вік ураженого. Подальший прогноз щодо життя та термінів одужання повністю визначається глибиною та площею опіку. Чим раніше дитина отримала пошкодження і чим більшу поверхню займає патологічне вогнище, тим важче протікає захворювання. Вважається, що протягом першого дня захворювання подальший перебіг його в основному визначається площею опіку, тоді як на пізніших стадіях починає відігравати роль глибина ураження. Дуже важливим моментом є те, що протягом опікової хвороби прийнято виділяти 4 періоди, які відповідають тому чи іншому етапу розвиткупатологічного процесу в шкірі та в ураженому організмі в цілому:
I.Фаза опікового шоку.У дитячому віці вона зазвичай триває близько 4 год. У дорослих вона дещо триваліша - до 1-2 діб, а в деяких випадках навіть більше. У свою чергу, у фазі опікового шоку можна виділити так званий короткочасний та тривалий періоди. У короткочасному періоді постраждалий перебуває у збудженому стані, він кидається у ліжку, постійно пред'являє скарги на сильні болючі відчуття. При цьому кров'яний тиск може бути трохи підвищеним, пульс прискореним. Навпаки, під час тривалого в основному спостерігаються явища гальмування в нервовій системі. Хворий мляв, апатичний, ні на що не скаржиться. Рухи його бідні та повільні. При цьому відзначаються постійна спрага, нудота та блювання. Температура тіла падає. В основі розвитку опікового шоку лежить сильне збудження нервової системи в результаті болю (короткочасний період) з подальшим виснаженням і гальмуванням. Причому подібне виснаження може мати настільки глибокий характер, що у ряді випадків веде до смерті хворого.
Іноді це вдається дещо пригальмувати екстреними медикаментозними заходами, проте надалі протягом декількох днів зберігається ризик погіршення стану.
ІІ.Фаза гострої токсемії.У цьому періоді чільне місце займає отруєння організму хворого продуктами розпаду власних тканин безпосередньо в місці опіку або того, що сталося в результаті перебування хворого в першій стадії захворювання. Найбільша та значна роль відводиться порушенням надходження та перетворення в організмі білкових речовин. В основному масивна втрата організмом білка відбувається при крововтраті та розпаді власних речовин організму. Іншимифакторами, що визначають тяжкість стану хворого, є всмоктування в організм шкідливих речовин, що виділяються мікроорганізмами, що розмножуються на обпаленій поверхні шкіри, порушення функцій внутрішніх органів, насамперед печінки та підшлункової залози, зневоднення. Зовні з боку хворого все вищезгадане проявляється у вигляді блідості шкіри, підвищення температури тіла, порушень з боку роботи серця. Надалі завжди виявляється анемія.
ІІІ.Фаза септикопіємії.Ознаки даного періоду захворювання дуже нагадують такі при гострій токсемії, тому найчастіше перехід однієї фази в іншу дуже складно зафіксувати. Розвиток цієї фази обумовлено тим, що на опіковій поверхні шкіри у великих кількостях з'являються хвороботворні мікроорганізми, які викликають гнійне запалення, внаслідок чого опік перетворюється на великий гнійник. При цьому в кровотік можуть потрапляти як самі збудники, так і шкідливі продукти, що виділяються ними. Температура тіла хворого при цьому підвищується до дуже значних показників, наростають явища недокрів'я та білкового дефіциту в організмі. На тілі часто розвиваються пролежні, особливо при недобросовісному догляді за хворим. Іноді збудники гнійного процесу поширюються з кровотоком по всьому організму, у результаті практично у всіх внутрішніх органах з'являються гнійні осередки.
IV.Фаза одужання.У цей період відбувається поступова нормалізація стану хворого. Шкірні рани повністю гояться. Іноді, при глибокому ураженні шкіри, на місці опіку залишається виразка, яка протягом дуже тривалого часу не гоїться. У цих випадках на шкірі хворого залишається грубий рубець, який може спотворювати зовнішній вигляд.
Для оцінки безпосередньо ураження шкіри застосовуєтьсяособлива класифікація опіків відповідно до глибини поразки. Вирізняють IV ступеня опіків.
I ступінь.На шкірі з'являється пляма почервоніння, є невелика ділянка набряку. При торканні місця поразки хворий скаржиться на болючість.
II ступінь.У товщі шкіри на різній глибині з'являються бульбашки, наповнені прозорою рідкою рідиною.
ПриIII ступеняопіку відбувається омертвіння поверхневого шару шкіри, проте її паростковий шар зберігається, тому процеси загоєння відбуваються досить швидко, грубих рубців не утворюється. Окремо виділяється IIIБ ступінь опіку, при якій поразка поширюється на всю товщу шкіри, внаслідок чого процеси її регенерації значно ускладнюються, оскільки гине паростковий шар.
І, нарешті, приIV ступеняопіку відбуваються загибель і обвуглювання як шкіри, а й більш глибоколежачих тканин (до кісток і м'язів).
У клініці також існує низка методик та класифікацій, що дозволяють з достатньою точністю визначати площу шкірного ураження.
Лікування. Лікування опікової хвороби має бути комплексним і складатися із кількох ключових моментів. До основних із них належать: боротьба з шоком, лікування шкірних уражень, профілактика та лікування інфекційних ускладнень.
1. Боротьба з шоком провадиться в умовах палат інтенсивної терапії. Хворому призначається ряд стандартних заходів, які вживаються у всіх шокових хворих. Призначаються постільний режим та повний спокій, створюється теплий мікроклімат у палаті. Дуже важливим моментом є усунення болю, оскільки саме через нього відбувається виснаження нервової системи. З цією метою застосовують різні анальгетики, досить часто доводиться вдаватися до використання наркотичнихречовин. Дуже добрий ефект під час шоку отримують, переливаючи хворому кров чи кровозамінники. Призначаються препарати, що підвищують кров'яний тиск, сприяють повному насичення тканин організму киснем та поживними речовинами. Проводяться вітамінотерапія, лікування препаратами, що покращують обмінні процеси в організмі. Усі зазначені заходи проводять лише під контролем аналізів крові та сечі. Призначаються також препарати, що покращують функцію серцевого м'яза, гормональні препарати.
2. Лікування безпосередньо шкірного вогнища ураження проводиться лише після виведення хворого зі стану шоку. Проводиться початкова хірургічна обробка опіку, при цьому повинні бути видалені всі ділянки шкіри, що відмерли, розкриті всі бульбашки. Усі способи подальшого лікування опіків можна поділити на три основні групи.
Лікування під пов'язкою. З цією метою застосовуються в основному антисептичні розчини, а також всілякі препарати, що сприяють швидшому загоєнню шкіри.
Лікування відкритим способом. Застосовується дещо рідше. Пов'язки на місце опіку не накладаються. При цьому є низка переваг: хворий звільняється від щоденної болісної процедури перев'язки, є можливість постійного спостереження за осередком ураження, набагато менш виражений гнильний запах. Однак при цьому загоєння опіку йде повільно, на його поверхні утворюється велика кількість товстих кірок.
Коагулюючі методи – особливі своєрідні методики, які у основному великих клініках.
Лікування інфекційних ускладнень проводиться паралельно із лікуванням вогнища ураження. При цьому використовуються різні препарати антибіотиків та антисептиків місцево у пов'язці, а також антибактеріальні препарати системної діїтаблетованих та ін'єкційних формах.
Прогноз. Повністю визначається поширеністю та глибиною шкірних уражень, віком хворого.
Профілактика. Профілактичні заходи в основному спрямовані на усунення ускладнень опікової хвороби, таких як інфекційні ускладнення та грубі рубцеві деформації шкіри, які можуть ускладнювати рухи в кінцівках. З метою попередження перших виробляють антибактеріальну терапію, других – під час захворювання кінцівки фіксують у оптимальних фізіологічних положеннях, у ранні періоди розпочинають лікувальну гімнастику. Якщо рубцеві зміни все ж таки розвиваються, то необхідно оперативне втручання.