Ортопедичне лікування післяопераційних дефектів
Щелепи
Завдання протезування – див. питання 4 розділ 12. Цілі безпосереднього та віддаленого протезування – див. питання 4 розділ 12, протезування після резекції альвеолярного відростка – див. питання 4 розділ 12.
Лікування набутих дефектів верхньої щелепи
Види оперативних втручань щодо пухлин на верхній щелепі:
1. Часткова одностороння резекція верхньої щелепи.
2. Повна одностороння резекція верхньої щелепи.
3. Резекція обох верхніх щелеп.
4. Розширена резекція. Коли верхня щелепа видаляється у блоці з м'якими тканинами.
Виразність естетичних порушень залежить від локалізації та величини післяопераційної вади, від своєчасності та характеру проведених ортопедичних заходів.
Класифікація дефектів верхньої щелепи (Костур Б.К.)
В основі лежить топографія дефекту та наявність повідомлення з порожниною носа
1. Дефект альвеолярної частини без проникнення в гайморову пазуху.
2. Дефект альвеолярної частини із проникненням у гайморову пазуху.
3. Ізольовані дефекти кісткового піднебіння.
4. Дефекти кісткового піднебіння із захопленням альвеолярного відростка.
5. Дес юкти кісткового та м'якого піднебіння.
6. Дес >ект після видалення правої або лівої верхньої щелепи.
7. Дефект після видалення обох верхніх щелеп.
При всіх класах, крім першого, є порушення герметичності порожнини рота. Після видалення частини кісткового піднебіння виникає повідомлення між порожниною рота і порожниною носа, виникають функціональні порушення ковтання та мови.
Естетичні порушення виникають після повного одностороннього видалення верхньої щелепи. А якщо дефект зачіпає частину кісткового піднебіння та альвеолярного відростка вбічний відділ, то естетичні порушення незначні, але функція страждає: виникає гугнявість, рідка їжа потрапляє в порожнину носа. Нормальний прийом їжі при широкому повідомленні ротової порожнини і порожнини носа неможливий. М'які тканини на боці операції западають, виникає асиметрія обличчя. Якщо відбувається довільне рубцювання, це веде до спотворення. Тяжкі функціональні та морфологічні розлади призводять до психічних страждань.
Протезування після односторонньої резекції верхньої щелепи Безпосереднє протезування після резекції здійснюєтьсяза методикою І.М. Оксмана в три прийоми:
1. Готують фіксуючу частину протеза з кламерами на опорні зуби
2. Виготовлення резекційної частини протезу. Штучну ясна молярів і премолярів моделюють з валиком, що йде у передньо-задньому напрямку. У післяопераційному періоді валик утворює ложе у слизовій оболонці щоки, яке буде пунктом анатомічної ретенції. Після операції протез накладають на післяопераційну рану (рис. 96).
Мал. 9. Етапи виготовлення безпосереднього протеза по Оксману при
Резекції верхньої щелепи а - фіксуюча пластинка, б - тимчасовий протез.
3. Після епітелізації ранової поверхні виготовляється обтуруюча частина протеза. Хворий користується протезом протягом 3-6 місяців. Також для безпосереднього протезування можуть застосовуватись:
1) заздалегідь виготовлені протези з резекційною частиною. Вперше протез такого типу було створено Клодом Мартеном наприкінці минулого століття. Він запобігає рубцюванню, роз'єднує порожнину рота з порожниною носа. Протез коригується на операційному столі;
2) захисні платівки.Віддалене протезування
Складним моментом єфіксація пострезекційних протезів, від яких залежить надійність утримання протезу та герметичність роз'єднання порожнини рота та порожнини носа. Надійна фіксація може бути, коли є достатня кількість зубів, що буває не завжди. При недостатній кількості зубів потрібно шинувати зуби, що залишилися. Для цього застосовується система кламерів. Шинування необхідно, так як протез об'ємний і розхитує зуби, що залишилися. При недостатній кількості зубів роблять звичайні фіксуючі та дентоальвеолярні кламмсри.
При повній відсутності зубів на половині щелепи, що залишилася, необхідно знайти можливості для утримання протезу в самому дефекті. Для цього частину, що обтурує, роблять грибоподібної або келихоподібної форми.
Відповіді на екзаменаційні питання______II частина____
Протезування хворих після резекції нижньої щелепи Резекція підборіддя
Утворюються два фрагменти, які зміщуються до середньої лінії та нахиляються зубами всередину. Для попередження усунення уламків у післяопераційному періоді, якщо кісткова пластика відкладена на деякий час, проводитьсябезпосереднє протезування або застосовуються шини. Застосовують шину Ванкевич або позаротові апарати Рудько, Панчохи.
Показання для застосування шин:
1) велика вада нижньої щелепи;
2) відсутність чи мала кількість зубів на фрагментах;
3) розлите захворювання пародонту зубів.
Застосування при цьому безпосереднього протезу призведе до функціонального перевантаження зубів, що залишилися.
Безпосереднє протезування застосовують при невеликій вазі та стійких зубах, коли їх достатньо для забезпечення кламерної фіксації.Методика Оскмана: блок різців, іноді включаючи і ікла, роблять знімним длятого, щоб у післяопераційний період була можливість витягування мови, щоб уникнути асфіксії. Передню частину протеза моделюють з невеликим виступом підборіддя для формування м'яких тканин нижньої губи і підборіддя. Підборіддя виступають розбірним, його полімеризують окремо і лише після зняття швів приєднують до протезу за допомогою швидкозатвердіючої пластмаси (рис.10).
Мал.10. Методика безпосереднього протезування при резекції підборіддя відділу нижньої щелепи
Безпосереднім протезом хворі користуються до операції кісткової пластики. Якщо кісткова пластика з якихось причин не проводиться, то через 3-4 місяці здійснюють віддалене протезування.
Резекція половини нижньої щелепи
Резекція половини нижньої щелепи може поєднуватися з екзартикуляцією або може бути тільки в межах тіла щелепи, коли гілка зберігається.
Методикабезпосереднього протезування описана И.М.Оксма-ном. ^ Щелепний протез у разі складається з двох частин — фіксуючої і резекційної. Фіксуючу частину з багатокламерною фіксацією готують по відбитку з нижньої щелепи. Фіксуюча пластинка має похилу площину, що утримує фрагмент щелепи від зсуву до розташована з боку зубів вестибулярної на здоровій частині щелепи(рис.11).
Мал. 11. Резекційний протез нижньої щелепи
Віддалене протезування проводиться після епітелізації рани. Основною труднощами протезування є фіксація протеза і збереження зубів, що залишилися. Для зменшення дії протеза на зуби слід застосовувати напівлабільне з'єднання кламерів з базисом протеза і шинування зубів, що залишилися, коронками. Штучні зуби на хворій стороні повинні мати з антагоністами легкий контакт тамінімальне перекриття. Після резекції можливе застосування кісткового аутотрансплантату з внутрішньокістковим імплантатом для фіксації протезу (П.Г.Сисолятин).
Видалення всієї нижньої щелепи
Завдання протезування в цьому випадку зводиться до відновлення контурів особи, збереження акту прийому їжі та функції мови. Для жування твердої їжі протез малопридатний.
До операції знімають відбитки верхньої та нижньої щелепи. У цьому випадку вдається повторити форму зубної дуги, висоту прикусу і характер протетичної площини. Внутрішня поверхня протеза повинна мати округлу форму, але з язичної сторони в ділянці бічних зубів він повинен мати увігнутість з під'язичними виступами. Це сприяє утриманню протеза в ротовій порожнині (рис.12).
Мал. 12. Протез нижньої щелепи після її видалення
Відповіді на екзаменаційні питання
Д частина
Ектопротези
Іноді після операцій у щелепно-лицьовій ділянці залишаються вади, які вимагають закриття ортопедичним шляхом.
Це можуть бути дефекти вуха, ока, верхньої щелепи з м'якими тканинами, губи, щоки, носа.
Ектопротези дозволяють хворому чекати на пластичне закриття дефекту.
По локалізації розрізняють: протези вуха, очної ямки, середньої частини обличчя тканин приротової області.
Для фіксації ектопротезів використовують клей, очкову оправу, протез вуха утримують на металевому обручі, на перуці. Іноді в привушній області робиться спеціальний тунель, куди вставляється протез вуха.
Коли є дефекти обличчя і щелеп, протези щелепної і лицьової з'єднують разом за допомогою втулок, стрижнів, магнітів, Вони врівноважують один одного.
Для виготовлення лицьового протеза необхідно виготовити лицьову маску. Зліпок знімається гіпсом.
При дефектах приротової області складність у тому, що при відкритті рота дефект збільшується. Крім того, випадає їжа та слина. Зазвичай протези губи прикріплюють до протезу чи хромокобальтовій шині.
Раніше ектопротези виготовляли з металу, целулоїду, каучуку, желатину. Зараз застосовують жорстку чи м'яку пластмасу.
Жорстка пластмаса добре зберігає форму. Еластична пластмаса втрачає форму з часом, її вистачає на рік.