Основи оперативної техніки шва сухожиль
Хірургія сухожиль розвивалася за трьома напрямками: зшивання розірваних кінців сухожиль між собою; пластичне заміщення дефекту сухожиль трансплантатами; підключення (пересадка) сухожилля паралізованого м'яза до одного із сусідніх м'язів або сухожилля.
Сухожилля є кінцевим відділом м'язів і являють собою щільні білого кольору сполучнотканинні тяжи, слабо пов'язані між собою, якими м'яз прикріплюється до кістки. Ускладнюють будову синовіальні піхви сухожиль кисті та стопи.Синовіальні піхви– це особливий вид сполучно-тканинних футлярів навколо сухожиль, коли фасціальна або фіброзна сухожильна піхва набуває синовіальної вистилки. Зустрічаються вони лише окремих ділянках, зазвичай там, де сухожилля постійно активно функціонують. Синовіальне піхву складається з двох листків: зовнішнього -перитеноні внутрішнього -епітенон,між якими є щілинна порожнина, заповнена синовіальною рідиною (рис. 27). Зовнішній листок є парієтальним і прилягає до внутрішньої поверхні фіброзної піхви, зростаючись з ним, а внутрішній - вісцеральний зрощений з сухожиллям. У місці переходу парієтального листка в вісцеральний утворюється брижа сухожилля - мезотетон, в товщі якої проходять кровоносні судини і нерви з окістя в сухожилля. При пошкодженні або здавленні мезотенону може розвинутись некроз сухожилля. Найчастіше ушкоджуються сухожилля кисті. Поранення в області зап'ястя нерідко супроводжуються пошкодженням кількох сухожиль. Є суттєва різниця в хірургічному лікуванні сухожилля згиначів та розгиначів пальців, обумовлена анатомічними особливостями їх будови. Сухожилля розгиначів лежать порівняно поверхово, на значній протязі не маютьсиновіальних піхв та кінці їх при перетині далеко не розходяться. Це створює сприятливі умови накладання первинного шва з хорошими функціональними результатами. Значно важче, через складність анатомічної будови, забезпечити відновлення функції пальців при пошкодженнях сухожиль згиначів, особливо в межах синовіальної піхви.
Мал. 27. Будова кістково-фіброзного каналу та синовіальної піхви сухожилля пальця кисті (схема). 1 – сухожилля; 2 – мезотенон (брижа сухожилля); 3 – тіло фаланги; 4 – судини та нерви сухожилля; 5 - фіброзне піхву сухожилля; 6 – перитенон; 7 – епітенон.
Таким чином, для відновлення сухожилля при поперечному розриві необхідно прагнути зшивання його кінців, іммобілізації пошкодженого сегмента кінцівки на 2-3 тижні. Такої методики дотримуються майже всі практичні лікарі.
Ю.Ю. Джанелідзе сформулював вимоги для шва сухожиль: шов має бути простим і легко здійсненним; не повинен порушувати кровопостачання сухожилля (захоплювати мінімальну кількість сухожильних пучків); повинен забезпечувати гладку поверхню сухожилля (на його поверхні має бути мінімальна кількість ниток); міцно утримувати кінці і не розволокнути сухожилки.
На цей час запропоновано кілька десятків способів зшивання сухожиль. Багато хто з них не відповідає пред'явленим вимогам. На думку В.І.Розова, «ідеального» шва сухожиль взагалі не існує. Зшивання сухожиль проводиться шовком, капроном, нейлоном, а також танталовим дротом діаметром 0,1 мм.
З особливостей хірургічної техніки, В.І.Розов згрупував всі види сухожильних швів.
Шви з вузликами та нитками, розташованими на поверхні сухожилля.До цієї групи відносять П -образний шов по Брауну, який зазвичай застосовується при пошкодженні плоских сухожиль (рис. 28).
Внутрішньохвильові шви з вузликами і нитками, розташованими на поверхні сухожилля.До цієї групи відносять шов Ланге, що володіє найбільшою стійкістю до розриву (рис. 29).
Внутрішньохвильові шви з вузликами, зануреними між кінцями сухожиль.До цієї групи належить шов Кюнео. Зазвичай їм зшивають сухожилля, що мають круглу форму і перебувають у синовіальних піхвах (рис. 30).
Мал. 28. П-подібний шов сухожилля за Брауном.
Мал. 29. Сухожильний шов Ланге.
Мал. 30. Сухожильний шов Кюнео.
Найбільш досконалими виявилися способи накладання шва Кюнео на сухожилля згиначів і Ланге на сухожилля розгиначів.
Доступ до пошкодженого сухожилля створюють кутовим або клаптиковим розрізом (щоб уникнути утворення рубцевих спайок зі шкірою). Розірвані, нерівні та забруднені краї сухожилля підлягають економному висіченню. Дуже дбайливо потрібно ставитися до кільцевих і хрестоподібних зв'язків, які є своєрідними напрямними каналами для сухожиль. Особливості методики відновлення сухожиль залежить від локалізації травми та анатомо-фізіологічних особливостей їх будови. Так, при відриві сухожилля біля місця прикріплення до фаланги його центральний кінець прошивається швом Кюнео або Ланге, а потім кінці ниток у вигляді вузлового шва фіксуються до окістя фаланги. При пошкодженні сухожиль протягом кінці їх зшивають одним з широко апробованих методів: Кюнео, Ланге, Розова і т.д. На особливу увагу заслуговує шов Беннела, який, для зменшення натягу сухожилля згиначів пальців і розвантаження м'язів, запропонував оригінальний знімний шов за допомогою дроту, при цьому центральний відрізок сухожилля тимчасовофіксується до шкіри. Відразу після накладання шва активні рухи у пальці відновлюються майже повністю. Іммобілізація кінцівки та пальців на 2-3 тижні є необхідною умовою для міцного зрощення з мінімальним утворенням рубцевої тканини. Надалі обов'язково функціональне лікування.
Слід наголосити, що шов сухожилля відноситься до спеціалізованих операцій, що вимагають від хірурга високої кваліфікації та знання принципів оперативного лікування. Наявні технічні проблеми відновлення пошкоджених сухожиль цілком переборні і це дозволяє повернути до праці тисячі хворих.