Особливості хірургічних доступів при пухлинах головки малогомілкової кістки
Оперативна тактика при пухлинах головки малогомілкової кістки різна залежно від величини пухлини та ступеня деструкції головки.
Наводимо наші рекомендації.
I. При невеликих пухлинах, які не руйнують кортикальний шар голівки малогомілкової кістки по медіальній поверхні, тобто. в області з'єднання із зовнішнім виростком великогомілкової кістки, основною небезпекою є пошкодження малогомілкового нерва. У зв'язку з цим доступ здійснюють з розрізу, проведеного по проекції малогомілкового нерва до рівня шийки малогомілкової кістки, потім по межі між латеральною та задньою групами м'язів. Після розсічення фасції виділяють малогомілковий нерв, який після деякої мобілізації в області шийки малогомілкової кістки відсувають разом з м'язами допереду, потім перетинають малогомілкову кістку. Особлива обережність необхідна при відділенні м'язів по медіальній поверхні малогомілкової кістки та міжкісткової перегородки, так як трохи нижче шийки малогомілкової кістки на передню поверхню виходить передня гомілкова артерія, яку легко пошкодити необережним рухом. Відсікають сухожилля двоголового м'яза і при невеликих ротаційних рухах головкою розсікають зв'язковий апарат суглоба між головкою і великогомілкової кісткою.
ІІ. При виході пухлини за межі голівки малогомілкової кістки, практично при її повному руйнуванні, основною труднощами під час операції слід вважати виділення пухлини без порушення цілості капсули. Найбільш складним моментом є розсічення зв'язок, особливо міцних на задній поверхні малогомілкової кістки в області міжгомілкового зчленування. Якщо не розсікти зв'язки, що фіксують головку малогомілкової кістки, то під час ротаційних рухів верхнього відділу малогомілкової кістки капсула пухлини ушкоджується і абластичність операції порушується.У цих випадках необхідно проводити розріз по задній поверхні головки малогомілкової кістки з таким розрахунком, щоб забезпечити доступ прямо до міжгомілкового зчленування, підійшовши до задніх зв'язків, і розсікти їх. При добре здійсненої мобілізації малогомілкового нерва по задній поверхні гомілки неважко зробити і всі інші моменти операції.
ІІІ. Пухлина головки малогомілкової кістки, особливо великих розмірів, досягає підколінного судинно-нервового пучка, відділення якого від пухлини є основним, найбільш важливим і складним моментом операції. У цих випадках розріз слід робити в підколінній западині по краю пухлини, тобто. за середньою лінією підколінної області. Спочатку виділяють великогомілковий і малогомілковий нерви, а потім відводять медіально судинний пучок, який часто безпосередньо прилягає до пухлини. Оскільки видалення великої пухлини доводиться робити довгий розріз, інші етапи виконуються легше. Малогомілковий нерв часто буває розпластаний на поверхні пухлини, і з метою абластики його іноді січуть разом з пухлиною.
С.Т.Зацепін і Г.В.Богданський відзначили, що після видалення верхнього відділу малогомілкової кістки з'являються симптоми, що свідчать про порушення функції зовнішньобічного зв'язування колінного суглоба, тому рекомендують підшивати сухожилля двоголового м'яза стегна і зовнішню бічну зв'язку косаного зв'язування колінного суглоба. апарату і до зовнішнього виростка великогомілкової кістки.
Доступ до задньої поверхні проксимального відділу великогомілкової кістки є більш складним, але він значною мірою визначає успіх оперативного втручання. Доступ здійснюють з поздовжнього розрізу, проведеного по середній лінії підколінної області та верхньої третини гомілки. Подальший підхід залежитьвід величини та розташування пухлини, характеру запропонованого оперативного втручання та виду кісткової пластики. При невеликій пухлини - хондробластома, яка, за нашими даними, часто розташовується по задній поверхні великогомілкової кістки у прикріплення задньої хрестоподібної зв'язки, підхід може бути здійснений абсолютно безкровно шляхом розсування м'язових волокон спочатку литкового, а потім камбаловидного м'яза. Цей доступ застосований нами у більш ніж 20 хворих.
За наявності великої пухлини, коли необхідно здійснити широкий доступ, ми виділяємо великогомілковий і малогомілковий нерви, потім передню і задню великогомілкові артерії, після чого відсікаємо зовнішню або внутрішню головку литкового м'яза або обидві одночасно. Потім поступово відсікаємо всі м'язові волокна, що прикріплюються до задньої поверхні малогомілкової і більш негомілкової кісток так, щоб на їх задній поверхні залишалися лише гомілкові артерії та вени. Слід зазначити, що передня гомілкова артерія перешкоджає усунення задньої і тим самим різко обмежує можливості операції, у деяких хворих її слід перетинати.
С.Т.Зацепін Кісткова патологія дорослих