Остеомавиросткового нижньої щелепи - Dental Magazine
Остеома - доброякісна пухлина кісткової тканини, що зустрічається у 27-59% хворих з доброякісними пухлинами кісток обличчя. В даний час висловлюється припущення, що число справжніх остеом істотно менше, оскільки цей діагноз часто помилково виставляють при реактивній гіперплазії, екзостозі щелеп, деяких формах фіброзної дисплазії [3, 17].
Остеоми, як правило, ростуть дуже повільно і безболісно, тривалий час не даючи про себе знати. Їхня клінічна картина слабовиражена і залежить від локалізації та розмірів пухлини. Розвиваючись у ділянці тіла нижньої щелепи, остеоми призводять до деформації відповідної ділянки, естетичним і функціональним порушенням. Остеоми верхньої щелепи при значних розмірах викликають екзофтальм, диплопію, сльозотечу, порушення носового дихання та невралгічні болі внаслідок здавлення гілок трійчастого нерва. При локалізації в ділянці лобового синуса та ґратчастого лабіринту пухлина здатна деформувати стінки пазух, руйнувати їх, проростаючи в орбіту та порожнину черепа [3, 15].
Ураження виросткового нижньої щелепи зустрічається досить рідко і характеризується специфічною симптоматикою. Остеоми цієї локалізації становлять певну складність для діагностики та хірургічного лікування, залишаючись безсимптомними тривалий час, проте на пізніх стадіях можуть бути причиною виражених естетичних та функціональних порушень [3, 9, 17].
Вперше остеому виросткового виростка докладно описав Eckert (1899), вказуючи на зміщення нижньої щелепи, порушення відкривання рота, а також зміна контурів особи на стороні ураження виросткового нижньої щелепи серед її основних клінічних проявів [1]. Надалі влітературі були представлені нечисленні повідомлення, переважно про поодинокі спостереження даного захворювання [1, 11, 13, 14]. Deboise А. (1981), зазначаючи, що остеома є найчастішим доброякісним новоутворенням структур скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), наводить лише 3 власні спостереження [9]. Найбільше клінічних спостережень остеом виросткового відростка - 23 - належить Х. Zhang (1997) [18]. Автор, однак, не вказує, чи у всіх випадках діагноз істинної остеоми був підтверджений гістологічно.
Клінічне спостереження
Мал. 1. Підборіддя зміщене праворуч, стан фізіологічного спокою.
У передкозельковій області чітко пальпувалася зміщена латерально головка лівого СНЩС. Відкриття рота - до 4,5 см, при цьому відзначався хрускіт в області лівого СНЩС і Z-подібна девіація нижньої щелепи. Бічні рухи щелепи вправо були обмежені, прикус - косий, зміщення середньої лінії вправо на 1 см (рис. 2).
Мал. 2. У передкозельковій ділянці чітко пальпується зміщена латерально головка лівого СНЩС.
На серії рентгенограм (ортопантомограма, рентгенограма нижньої щелепи в прямій проекції і в укладанні по Геніш ліворуч, комп'ютерній томограмі області суглоба з 3D-відтворенням) визначалася тінь кісткової щільності з розміром 2х1,7 см, пов'язана з лівим м'язом. Структури лівого СНЩС були збережені, хоча дещо деформовані. При плануванні оперативного втручання пацієнту була виготовлена стереолітографічна модель черепа (рис. 3), на якій було здійснено необхідні вимірювання та визначено хірургічний доступ.
Мал. 3. Стереолітографічна модель черепа, новоутворення лівого виростковоговідростка нижньої щелепи.
Мал. 4. Операційна рана, вінцевий доступ, остеотомія вилкової дуги: 1 - вилкова дуга, 2 - області остеотомій.
Волокна скроневого м'яза були частково пересічені та відшарувані, за рахунок чого виконано доступ до підскроневої ямки, де спереду та медіально від головки щелепи візуалізувалося кісткове новоутворення (рис. 5).
Мал. 5. Область підвісної ямки, створено доступ до новоутворення.
Пухлина відокремлена від м'яких тканин та фіксована за допомогою спеціального кісткового фіксатора, виконаного у вигляді штопора (рис. 6).
Мал. 6. Макропрепарат остеоми виросткового відростка нижньої щелепи.
Новоутворення було видалено у межах здорової кістки. Вилицьова дуга укладена на місце і фіксована двома дротяними швами кістки. М'якоткотний клапоть був покладений на місце, рана пошарово вшита. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Змикання щелеп у правильному положенні було відзначено наступного дня після операції без проведення будь-яких ортопедичних заходів (рис. 7).
Мал. 7. Стан фізіологічного спокою нижньої щелепи першого дня після операції. Змикання зубів у фізіологічному прикусі із відновленням середньої лінії.
Радикальність видалення пухлини підтверджувалася даними комп'ютерної томографії (рис. 8).
Рис.8. Симетрія особи, стан фізіологічного спокою, 9 років після операції.
За даними ортопантомограми та комп'ютерної томографії в режимі 3D-реконструкції, структурні елементи лівого СНЩС мають чіткі анатомічні контури та структуру кісткової тканини в межах норми. Співвідношення виросткового відростка та суглобової ямки забезпечувало функціональну стабільність СНЩС і розглядалося як прийнятне (рис.11, 12).
Обговорення
Локалізація остеоми в області СНЩС є рідкісною клінічною ситуацією. Убогість клінічної симптоматики, характерна для остеом, обумовлює домінування в клінічній картині неспецифічних функціональних порушень з боку СНЩС, що робить необхідним проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями суглоба - гіперплазією гілки, деформуючим артрозом, анкілозом, внутрішньосуглобовими. 14>Рентгенологічні дослідження у стандартних укладках є цілком інформативними для встановлення правильного діагнозу, проте виявляються явно недостатніми для вибору методу хірургічного лікування. Для уточнення локалізації новоутворення з урахуванням анатомічних співвідношень, що змінилися, його взаємозв'язку з елементами суглоба і характеру структурних змін в останньому необхідне проведення комп'ютерної томографії з 3D-реконструкцією. Ретельне обстеження дозволяє вирішити питання щодо подальшої хірургічної тактики.
Необхідно, проте, відзначити, що з переднемедиальном становищі остеоми стосовно виростковому відростку (за даними літератури, це найбільш типова локалізація) вона розташовується у сфері подвисочной ямки. Ця область є хірургічно виключно важкодоступною і розташована поблизу життєво важливих структур, тому видалення пухлини у разі пов'язані з значними труднощами, котрий іноді з ризиком життя пацієнта.
Основними анатомічними перешкодами для досягнення підвісної ямки є вилицьова дуга, гілка нижньої щелепи, привушна залоза та лицьовий нерв - утворення виключно важливі у функціональному та естетичному плані. Доступ до новоутворення має бути достатнім для його радикального видалення тазабезпечувати гарний огляд.
В даний час запропоновано ряд варіантів оперативного доступу до підвісної ямки, що більшою чи меншою мірою задовольняють цим вимогам, проте не всі вони доцільні у разі остеоми виростка.
У 1961 році J. F. Barbosa розробив доступ до підвісної ямки, який передбачав проведення розрізу по Веберу - Фергюссону з подальшою мобілізацією вилицьового комплексу і резекцією ділянки гілки нижньої щелепи [6]. D. J. Crockett (1963), використовуючи аналогічний доступ, обмежив резекцію гілки лише вінцевим відростком [10, 16]. Цей так званий передній шлях, як правило, поєднується з резекцією верхньої щелепи та забезпечує широкий огляд, водночас він є дуже травматичним та несприятливим із косметичної точки зору. Підвисочна ямка може бути досягнута проведенням щелепного розрізу з наступними остеотоміями гілки нижньої щелепи на різному рівні, ротацією або виведенням кісткового фрагмента з області операції. У разі резекції ділянки гілки останній наприкінці операції може бути повернутий на місце та фіксований у вигляді вільного аутотрансплантату [16].
Основними анатомічними перешкодами для досягнення підвісної ямки є вилицьова дуга, гілка нижньої щелепи, привушна залоза і лицьовий нерв - утворення виключно важливі у функціональному та естетичному плані У 1985 році N. R. Attenborough запропонував використовувати вінцевий доступ та підвисочної ямки. Цей спосіб передбачав проведення предушного та напіввінкового розрізів з подальшим видаленням вилицевої дуги та вінцевого відростка [5]. H. L. Obwegeser удосконалив цей спосіб шляхом поєднання мобілізації всього вилицьового комплексу з остеотомією вінцевого відростка.Вилицева кістка при цьому зміщувалася донизу на волокнах жувального м'яза, а вінцевий відросток відводиться догори [12]. Крім вищезгаданих, використовуються численні модифікації та комбінації доступу залежно від клінічної ситуації [10]. Як свідчить наш досвід, застосування вінцевого доступу є методом вибору при видаленні пухлин, локалізованих у підвісній ямці. Він забезпечує хороший огляд і свободу хірургічних маніпуляцій, дозволяє уникнути травм великих судин і гілок лицьового нерва, а також косметично найбільш прийнятний.
Зазначимо також, що при тривало зростаючих кісткових пухлинах в області СНЩС суглоб може зазнавати значних морфофункціональних змін, які вимагають післяопераційної ортопедичної корекції, проте, як було показано на прикладі нашого спостереження, компенсаторні можливості суглоба досить високі, що в ряді випадків при малотравматичному пухлини дозволяє домогтися відновлення функції без проведення додаткових заходів післяопераційному періоді.
Таким чином, спостереження пацієнта у віддалені терміни після операції (9 років), що свідчать про безрецидивну течію та відсутність глибоких функціональних порушень, підтверджує ефективність використаних підходів до видалення новоутворення СНЩС. Ретельна діагностика та проведення оперативного втручання з використанням підходів, що забезпечують широкий доступ до підвисочної ямки, дозволили провести радикальне видалення остеоми виросткового нижньої щелепи, уникаючи при цьому додаткової травми анатомічних утворень даної локалізації, забезпечуючи швидкий відновлювальний період. повним відновленням функції СНЩС.