ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГІЯ-Особливості антибактеріальної терапії тяжких інфекцій ЛОР-органів
Л.А. Лучихін
український державний медичний університет
Слід зазначити, що основу лікування при всіх зазначених захворюваннях становить своєчасне та адекватне хірургічне втручання з дренуванням інфекційного вогнища, яке є обов'язковим першочерговим заходом незалежно від тяжкості стану пацієнта. Однак остаточний результат захворювання багато в чому залежить від ефективності антибактеріальної терапії.
Оскільки пацієнтам із зазначеними тяжкими гнійно-запальними ураженнями зазвичай надається ургентна допомога, до початку антибактеріальної терапії неможливо визначити конкретних збудників інфекції. Тому вибір емпіричної антибактеріальної терапії має ґрунтуватися на знанні найбільш ймовірних збудників та даних про частоту антибіотикорезистентності у регіоні.
Збудникамигострого середнього отитунайчастіше єStreptococcus pneumoniaeтаHaemophilus influenzae, значно рідше –Moraxella catarrhalis,Staphylococcus aureus іStreptococcus pyogenes[1]. Прихронічному гнійному середньому отитівиділяютьPseudomonas aeruginosa, грамнегативні палички сімействаEnterobacteriaceae, S.aureus. У пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом, що ускладнився внутрішньочерепним ускладненням, важливим етіологічним фактором є неклостридіальна анаеробна мікрофлора, переважноBacteroidesspp. [2].
Характер флори пририносинусогенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладненняхзалежить від особливостей ураження приносових пазух, що призвело до розвитку даного гнійно-запального процесу. За даними Д.В.Кравченка та співавт. [3], у посівах у 50% спостережень виділялися стрептококи, у 40% – стафілококи, у 10% – бактерії кишкової групи (ентерококи, протей, кишкова паличка). При бактеріологічному дослідженні вмісту субперіостального орбітального абсцесу у дітей переважає аеробна флора (Streptococcusspp.,Staphylococcusspp.,H.influenzae,M.catar 11> та ін), а у хворих старше 15 років практично завжди має місце змішана флора. При цьому майже постійно виявляються анаеробні бактерії (Bacteroidesspp.,Veillonellaspp.,Peptostreptococcusspp.,Fusobacteriumspp. та ін. ) [4, 5]. Описано грибкові орбітальні ускладнення, що зустрічаються переважно у пацієнтів з імунодефіцитними станами.
Рідкісними збудниками інтраорбітальних ускладнень є мікобактерії,Mycoplasma hominis,Escherichia coli[6]. Описано грибкові орбітальні ускладнення, що зустрічаються переважно у хворих зі СНІДом.
Основним етіологічним фактором приепіглоттітіу дітей єН.influenzaeтипу b (Hib) [7]. Після застосування кон'югованої вакцини проти Hib частота захворюваності у дітей до 5-річного віку знизилася більш ніж у 20 разів [8, 9]. У дорослих найбільше значення мають грампозитивні коки (a-гемолітичні стрептококи,S.pyogenes,S.aureus,S.pneumoniae) та анаероби (BacteroidesтаPeptostreptococcusspp.).
Мікробіологічні дослідження пригнійно-запальних ураженнях клітинних просторів шиїу дітей (абсцеси, флегмони) виявили у 45% спостереженьS.aureus, дещо рідше -S.pyogenesта атипові мікобактерії. Серед збудників було виявлено також різні видианаеробів [10].
Для практики важливо, що навіть маючи уявлення про характер можливого збудника інфекції, передбачити наявність чи відсутність у нього набутої стійкості до конкретного препарату неможливо без проведення спеціальних досліджень. У цих умовахпри важких інфекціяхвиходом може бутивикористання антибіотиків, ймовірність стійкості до яких мінімальна.Для такого роду прогнозування необхідно мати інформацію про існуючі у мікроорганізмів механізми стійкості з урахуванням особливостей, виявлених у конкретному регіоні чи лікувальному закладі.
При призначенні антибактеріальної терапії пацієнту з внутрішньочерепним ускладненням отогенної або риногенної природи, крім активності щодо передбачуваних збудників, особливо стійкості до дії b-лактамаз, необхідно враховувати також проникнення препарату через гематоенцефалічний бар'єр.При проведенні інтенсивної терапії антибактеріальні препарати переважно вводити внутрішньовенно крапельно або струминно.
У лікуванні важких гнійно-запальних захворювань ЛОР-органів чільне місце займають b-лактамні антибіотики:амоксицилін/клавуланат (амоксиклав, аугментин), ампіцилін/сульбактам, цефалоспорини III–IV покоління, карбапе (іміпенем/циластатин натрію, меропенем) та монобактами.
У тих випадках, коли збудник невідомий, але передбачається стрептококова етіологія, лікування починають з пеніциліну або його похідних. Пеніцилін досі не втратив свого терапевтичного значення при багатьох інфекціях. Застосовують зазвичай високі дози натрієвої солі пеніциліну – 18–24 млн. ОД/добу. Доводиться враховувати і той факт, що це один із найдешевших антибіотиків.
Середнапівсинтетичних пеніцилінів широкого спектра дії, стійких до b-лактамаз, найбільш відомі комбінаціїамоксициліну з клавулановою кислотою(амоксиклав, аугментин)і ампіциліну з сульбактамом, які також мають антианаеробну активність.
Якщо серед збудників ідентифіковані або передбачаються анаероби, у комбінації зантистафілококовим пеніциліном(оксацилін) застосовуютьметронідазолвнутрішньовенно. Таке поєднання широко використовується і неодноразово підтвердило свою високу ефективність при наданні ургентної допомоги найважчим хворим із гнійно-септичними ускладненнями у нашій клініці.
Цілком задовільний клінічний ефект, підтверджений бактеріологічними дослідженнями, був досягнутий у пацієнтів з тяжкими інфекціями (у тому числі внутрішньочерепними ускладненнями, сепсисом) при використанніцефалоспоринів III–IV покоління. В Україні в клінічній практиці знаходять широке застосування такі препарати, як цефтріаксон (лендацин, цефтріабол), цефотаксим (цефабол), цефтазидим, що відносяться до III покоління цефалоспоринів. Зокрема, цефтазидим, який застосовується парентерально по 1–2 г через кожні 8–12 годин, є препаратом вибору при інфекції синьогній. Цефалоспорин IV поколінняцефепім, що характеризується широким спектром дії, може бути використаний для лікування пацієнтів з нейтропенією та ослабленим імунітетом. Цефалоспорини рідко комбінують з іншими антибіотиками, проте можливі поєднання заміноглікозидами,метронідазолом.
Глікопептидипредставляють практично єдину групу антибіотиків, що зберігають високу активність щодо резистентних до інших антибіотиків стафілококів та ентерококів.Ванкоміцинтакож показаний при неефективності або непереносимості пеніцилінів або цефалоспоринів.Ванкоміцин, поки що рідко застосовується в Україні, але добре відомий за кордоном,має бути віднесений до "групи резерву" і використовуватися лише в ситуаціях, коли інші антибіотики виявляються неефективними.
Поряд з різними видами мікроорганізмів останнім часом причиною важких гнійно-запальних уражень ЛОР-органів у ряді випадків є різноманітні гриби (частіше спостерігається аспергільоз, кандидоз, пеніциліноз та ін). Серед протигрибкових препаратів найбільш доцільно використаннятриазолів(кетоконазол, флуконазол, ітраконазол). В окремих випадках можливе застосування амфотерицину .
Таким чином, в даний час є значна кількість різноманітних антибактеріальних препаратів, роздільне або комбіноване застосування яких дозволяє перекрити весь спектр можливих збудників при тяжких інфекційних ураженнях ЛОР-органів. Призначаючи терапію, лікар зобов'язаний враховувати тяжкість захворювання, особливості передбачуваного збудника, можливість існування та розвитку в процесі лікування резистентності до використаного препарату. Необхідно пам'ятати також про можливу токсичність препарату та ймовірність розвитку при його застосуванні алергічних реакцій, про індивідуальну переносимість пацієнтом даного препарату. Нині доводиться враховувати економічні показники – вартість препарату, наявність їх у аптеці лікувального закладу.
1. Klein J.O., Bluestone C.D. Otitis media. In: Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
2. Миронов А.Ю., Миронов А.А.Клінічні особливості неклостридіальної анаеробної інфекції при патології ЛОР-органів. Вестн. оторинолар. 1991; 2: 15-17.
3. Кравченко Д.В., Кравченко О.В., Попадюк В.І. Деякі результати обстеження та лікування хворих з риносинусогенними орбітальними ускладненнями. Новини оториноларингології та логопатології 1998; 2: 87-88.
4. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of subperiostal orbital abscess and asocied maxillary sinusitis. Laryngoscope 1996; 106: 1010-1013.
5. Harris G., Bair R.L. Anaerobic and aerobic isolates from subperiostal orbital abscess in 4-year-old. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 98.
6. Klapper S., Patrinely J., Kaplan S., Font R. Atypical mycobacterial infektion of the orbit. Ophthalmology l995; 102: 1536-1541.
7. Simo R., Hartley С., et al. Microbiology and antibiotic treatment of head and nec absceses in children. Clin. Otolaryngol. 1998; 23: 164-168.
8. Garpenholt O., Hugosson S., et al. Epiglottitis у Швеції до і після введення vaccination до Haemophilus influenzae типу b. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18: 490-493.
9. Midwinter K.I., Hodson D., Yardley M. Paediatric epiglottitis: influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-year review. Clin. Otolaryngol. 1999; 24: 447-448.
10. Scouteris С., Velegrakis G., та ін. Infantile osteomyelitis of maxilla with concomitant subperiostal orbital abscess: a case report. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 53: 67-70.
Амоксицилін + клавуланова кислота -
Аугментін(торговельна назва)
(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)
Амоксицилін + клавуланова кислота -
Амоксиклав(торговельна назва)
Лендацин(торговельна назва)
Іміпенем + циластатин натрію – Тієнам(торгова назва)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
Цефабол(торговельна назва)
Цефтріабол(торговельна назва)
Додатки до статті
Адреса для листування: 117437, Москва, Ленінський пр-т, д. 10, корп. 14