Отруєння фенотіазинами та літієм
Міністерство освіти України
Пензенський державний університет
«Отруєння фенотіазинами та літієм»
Виконала: студентка V курсу ----------
1. Явне передозування
1. Фармакологічні властивості
3. Гостра інтоксикація літієм
4. Хронічна інтоксикація літієм
Фенотіазини - це група нейролептичних препаратів з вираженою антипсихотичною дією. Їх прототипом є хлорпромазин (торазин), проте нині випускається вже понад 30 фенотіазинів. Вони мають трициклічну структуру, аналогічну такої бутирофенонів, тіоксантинів, дибензодіазепінів та трициклічних антидепресантів, а також загальні фармакологічні властивості. При пероральному введенні ці препарати всмоктуються нерівномірно та непередбачувано. При передозуванні неперетравлені таблетки можуть надовго затримуватись у кишечнику, оскільки вони пригнічують перистальтику. Їх можна знайти на рентгенограмі черевної порожнини. Фенотіазини, що всмокталися, міцно зв'язуються з мембранами і білками, а також проявляють ліпофільні властивості, накопичуючись у легенях, головному мозку та інших тканинах. Об'єм їх розподілу становить 22 л/кг; таким чином, частка загальної дози в кровотоку невелика, тому застосування методів діалізу при видаленні препарату з організму є малоефективним. Типовий період напіврозпаду становить 10-24 години, а ефекти фенотіазинів можуть зберігатися протягом кількох днів. Фенотіазини метаболізуються головним чином у печінці шляхом глюкуронідування та сульфоксидування. Менше 1% екскреції посідає нирки. Деякі метаболіти також мають фармакологічну активність.
Вважається, що сприятлива дія фенотіазинів на ЦНС обумовлена їх антагонізмомпо відношенню до допаміну, проте, крім того, вони знижують у ЦНС синтез катехоламінів. Додатковими ефектами є зниження порога епілептичних нападів, пригнічення стовбурових вазомоторних рефлексів і блювання, блокада альфа-адренергічних рецепторів та реабсорбції норадреналіну в синапсах, а також антигістамінні та антихолінергічні властивості.
Хоча при передозуванні можливе виникнення життєзагрозливої інтоксикації, це спостерігається порівняно рідко, ймовірно тому, що задокументовані летальні дози можуть у 300 разів перевищувати терапевтичні. Набагато частіше спостерігаються побічні ефекти при терапевтичному застосуванні препаратів або при зловживанні ними. Найчастіше спостерігаються екстрапірамідні ефекти. До гострих належать три типи реакцій: 1) синдром Паркінсона з ригідністю та тремором у спокої; 2) акатизія, тобто постійна рухливість та занепокоєння; 3) гострі дистонічні реакції з гримасами, кривошиєю, утрудненим ковтанням, дизартрією, тризмом, окулогірним кризом або іншими химерними рухами, пов'язаними з екстрапірамідною системою, які часто плутають із симуляцією чи істерією. Загальні дистонічні реакції та окулогірні кризи частіше виникають у дітей. У дорослих прояви зазвичай обмежуються лицьовими та тулубовими симптомами. Дистонічні реакції швидко усуваються внутрішньовенним введенням дифенгідраміну або бензтропіну. Пізня дискінезія (стереотипні мимовільні смоктальні та прицмокуючі рухи губ) та навколоротовий ("кролячий") синдром виникають після тривалої терапії. Крім того, при терапевтичному застосуванні фенотіазинів часто спостерігаються ортостатична гіпотензія, обумовлена вираженою альфа-блокуючою дією препаратів на судинні рецептори; вона може викликати непритомність. Порушення терморегуляції(Гіпотермія або гіпертермія) часто спостерігаються як при терапевтичних, так і при токсичних дозах. У пацієнтів, які не захищені від кліматичних впливів, можлива глибока гіпотермія або тепловий удар.
Найбільш небезпечним ускладненням при використанні фенотіазинів є нейролептичний злоякісний синдром, що розвивається поступово протягом декількох днів, зазвичай внаслідок хронічного лікування (найчастіше галоперидолом або фторфеназином), але іноді і після єдиної дози. Зустрічається він менш ніж у 1% пацієнтів, які приймають нейролептики. Нестійкий або пригнічений психічний стан прогресує до коми та екстрапірамідних симптомів з характерною генералізованою ригідністю м'язів та підвищенням температури, що зрештою призводить до гіпертермії з високою смертністю. Лікування полягає в нормальних прийомах зниження температури тіла з пероральним або парентеральним введенням дантроленнатрію.
1. Явне передозування
Летальна доза прийнятих внутрішньо фенотіазинів варіює від 15 до 150 мг/кг, причому спостерігається широкий і непередбачуваний розкид індивідуальної чутливості до них. Ці препарати мають виражену антихолінергічну дію, яка може призвести до тахікардії, гіпертермії та ослаблення перистальтики. Їхня блокуюча альфа-адренергічна дія обумовлює розширення судин та виникнення гіпотензії. Блокування фенотіазинами реабсорбції норадреналіну в синапсах викликає адренергічну стимуляцію, звуження зіниць, а іноді й аритмії. Крім того, ці препарати мають хінідиноподібні властивості, що стабілізують мембрани і пригнічують міокард, які викликають збільшення інтервалів RT і QT, а також зміна сегмента ST і зубця Т. Спостерігаються надшлуночкова та шлуночкова тахікардія,фібриляція шлуночків та передсердно-шлуночкова дисоціація. При гострому передозуванні можливі екстрапірамідні реакції. При прийомі внутрішньо великої кількості фенотіазинів спостерігається кома, і хоча в експерименті ці препарати знижують поріг епілептичних судом, виникнення судом, мабуть, є рідкістю в описаних випадках. Фенотіазини посилюють пригнічення ЦНС, спричинене будь-якою аналгезією, седативними та антигістамінними препаратами чи алкоголем. Іноді спостерігається пригнічення дихання.
Основу лікування становить консервативна підтримуюча терапія. Проковтнуті таблетки можна видалити за допомогою викликаної іпекакуаної блювоти, але оскільки фенотіазини мають протиблювотні властивості, може знадобитися і промивання шлунка. Спроби спорожнення шлунка хворого будь-яким із цих способів, ймовірно, невиправдані, якщо препарат прийнятий внутрішньо більше години тому або відносно невеликій кількості; у таких ситуаціях достатньо перорального введення лише активованого вугілля без випорожнення шлунка. Таблетки, що залишилися інтактними, іноді помітні на рентгенограмі черевної порожнини, хоча і негативний результат на плівці не виключає їх присутності в травному тракті. Нейтралізувати їхню дію допомагають активоване вугілля та проносні. При серйозному передозуванні активоване вугілля слід давати кожні кілька годин, поки стілець не стане чорним. Необхідний ретельний контроль за станом дихання; у всіх пацієнтів з притупленою чутливістю проводяться аналіз газів артеріальної крові та (за показаннями) інтубація. Тахікардія та більшість інших антихолінергічних симптомів не потребують лікування. Здійснюється ЕКГ-моніторинг. Хоча серйозні шлуночкові аритмії рідкісні, їх можна скоригувати або електроімпульсною терапією, абоантиаритмічними препаратами, які не мають здатності фенотіазинів стабілізувати мембрани. Тому слід уникати призначення таких препаратів, як прокаїнамід та хінідин. Теоретично препаратом вибору є фенітоїн, хоча спеціально він ніколи не вивчався в цій якості, а в експерименті може посилювати шлуночкову тахікардію за інших типів отруєнь. У подібних випадках, ймовірно, найкращим препаратом вибору є лідокаїн. З огляду на великий обсяг розподілу фенотіазинів проведення діалізу при видаленні препарату недоцільно.
Гіпотензію спочатку краще лікувати внутрішньовенними розчинами. Якщо з їх допомогою не вдається відновити адекватну перфузію (що визначається за життєво важливими параметрами, діурезом, за даними черезшкірної оксиметрії та інших тестів), то застосовуються катехоламіни з сильною альфа-адренергічною дією (наприклад, левартеренол або допамін у високих дозах). Призначення препаратів з вираженими судиннорозширювальними властивостями (таких, як ізопротеренол та добутамін) слід уникати, зокрема, з тієї причини, що ізопротеренол здатний підвищити електричну нестабільність серця. Застосування адреналіну теоретично пов'язане з певним ризиком, оскільки фенотіазини блокують його альфа-адренергічні ефекти, залишаючи судинорозширювальні та аритмогенні бета-адренергічні ефекти некомпенсованими. Однак такий висновок не підтверджено ні літературними даними, ні експериментами чи клінічними спостереженнями.