Пальпація артеріальних судин та оцінка властивостей пульсу
При обстеженні артеріальних судин пальпують 10 основних артерій: а. temporalis, a. carotis, a. subclavia, arcus aortae, a. radialis, a.
ulnaris, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. (Див. Рис.3)
Орієнтовною основою дії студента біля ліжка хворого при дослідженні пульсу є те, що студент у вихідному стані повинен сидіти праворуч спереду хворого. Хворий може лежати на спині, сидіти на стільці або навіть стояти (досліджуючи пульс на a. Radialis). При дослідженні черевного відділу аорти, a.radialis, a. Brachialis, a. Femoralis, a. tibialis anterior et posterior повинна бути оголена відповідна частина тіла. Хворого зручніше дослідити, якщо він лежить у ліжку. A. Poplitea зручніше досліджувати у положенні хворого лежачи на животі, й інші артерії - лежачи на спині.
Для проведення цього дослідження необхідний хронометр або простий годинник із секундною стрілкою. При правильному ритмі досить порахувати кількість пульсових ударів за 15 сек., та був зробити перерахунок на 1 хвилину, тобто. помножити на 4. При неправильному ритмі необхідно порахувати пульс протягом 1 хвилини, При неправильному ритмі зниження ефективних серцевих скорочень можна визначити за дефіцитом пульсових ударів за 1 хвилину порівняно з кількістю серцевих скорочень за час. Оптимальний варіант дослідження з помічником: кількість серцевих скорочень та пульсових ударів зрізається одночасно. Без помічника послідовно зчитується число серцевих скорочень, та був пульсових ударів за 1 хв. Невелика різниця в 3-4 удари може бути не за рахунок неефективних серцевих скорочень, коли пульсова хвиля не доходить до периферії, а наслідком аритміїі неправильного пульсу (відмінність у ступені аритмій у різні відрізки часу).
Послідовність дослідження:Найчастіше починають досліджуватипульс на променевій артерії. Променеву артерію відшукують між шилоподібним відростком променевої кістки та сухожиллям внутрішнього променевого м'яза. Для цього кисть досліджуваного охоплюється правою рукою в області променево-зап'ясткового суглоба так, щоб 1 палець розташовувався на тильній стороні передпліччя, а інші пальці на зовнішній поверхні. Намацавши артерію, притискають її до кістки, що підлягає. Пульсова хвиля відчувається як розширення артерії. Послідовність пульсових хвиль на різних руках може
бути не однаковою, тому спочатку пульс визначається відразу обох руках, одночасно двома руками. Після того, як встановлено однакову величину пульсових хвиль на обох руках, дослідження продовжується на одній руці. . Теж саме дослідження проводять на периферичних артеріях нижніх кінцівок (a. dorsalis pedis, a. Tibialis posterior.)
Плечову артерію пальпують у ліктьовому згині і вище за нього медеальніше сухожилля і черевця двоголового м'яза плеча. Променеву
пальпують на згинальній поверхні зап'ястя ближче до нього
латерального краю. Стегнову артерію пальпують під пахвинною зв'язкою між передньою верхньою остюком клубової кістки і лобковим симфізом, підколінну - в підколінній ямці. Ліктьову артерію пальпують ближче до медіального краю. Тильна артерія стопи пальпується у латерального краю сухожилля довгого розгинача великого пальця. Задню великогомілкову артерію пальпують позаду медіальної кісточки.
Оцінюють:
1)Вираженість пульсації : -хороша -праворуч/ліворуч;
-відсутня -різна (pulsus
Для визначення або виявлення різного пульсу нарук студент просить хворого зігнути руки в ліктьових суглобах. Сам охоплює з тильного боку зап'ястя хворого так, щоб 11-1У пальці лягали на променеву кістку і a.radialis, а 1 палець охоплював ліктьову кістку. Верхівками 11 і 1У пальців студент обмацує пульс на променевих артеріях одночасно. У нормі обох променевих артеріях величина пульсових хвиль однакова. Про наявність p. Differens - (різного пульсу) говорять тоді, коли величина пульсу різна або пульс відсутня на одній з артерій. ).
2)Властивості судинної стінки. Місця пальпації показані зірочкою на рис3. Оцінку стану судинної стінки виробляють наступним чином: 11 і 111 пальцями лівої руки здавлюють артерію вище за місце її дослідження. Після припинення пульсації судини під пальцями правої руки починають обмацувати стінку судини. В нормі артерія промацується у вигляді гладкої округлої трубки з еластичними стінками. При деяких захворюваннях судин артерія може змінюватися, стінки можуть бути ущільнені, звивисті, вузлуваті.
Поразка периферичної артерії може виявлятися:
-Підвищенням тонусу судини з формуванням вузької, щільної стінки (що зустрічається при артеріальній гіпертонії, нефриті);
Мал. 3 Локалізація, пальпація та аускультація артерій.
-зниження тонусу судини зустрічається при гострих інфекціях; колапс.
3) Властивості пульсу:
А) Частота (кількість пульсових підйомів за хвилину.
У нормі: 60-80/хв; у жінок та дітей – частіше; на вдиху частіше, на видиху рідше. Визначення частоти пульсу студент здійснює на одній з променевихартерій підраховуючи число пульсових коливань (хвиль) за хвилину.
Частий пульс(р. frequens) при тахікардії, серцевій недостатності,
при АД (кровотечі, шок, температури, інтоксикації); тиреотоксикоз, вади серця.
Рідкісний пульс(р. rarus) при брадикардії, мікседемі, отруєнні, уремії, жовтяниці, ОНМК, аортальному стенозі.
Б) Ритм (відображення скорочень лівого шлуночка) У нормі пульсові хвилі йдуть один за одним через рівні проміжки часу, p.Regularis (регулярний пульс). Якщо пульсові хвилі йдуть одна одною через нерівні проміжки часу, то говорять про p.Irregularis (нерегулярний пульс).
У патології зустрічається :
-p. irregularis: - (нерегулярний): при екстрасистоліях, миготливій
аритмії, блокадах, пароксизмальних тахікардіях, неправильні
-p.intemittens: поперемінний, пульс, що перемежується;
-p. paradoxus (після вдиху слабкий або зникає пухлина середостіння, перикардит, спайки, тріпотіння передсердь.
В) Наповнення: Здавлюючи і відпускаючи артерію студент визначає її наповнення кров'ю;
У патології зустрічається:
-Повний пульс (p. plenus) ® при артеріальній гіпертонії;
-порожній пульс (p. vacuus)® при крововтратах, шоці;
-високий пульс (p. altus)® при артеріальній гіпертонії та при аортальній недостатності.
Д) Напруга (слабка, середня, сильна). Здавлюючи і відпускаючи артерію, студент звертає увагу на зусилля, з яким вдається перетиснути артерію і припинити в ній пульсацію. У нормі це зусилля невелике-p.Mollis.
У патології зустрічається:
-твердий (p. durus) ® при гіпертонічній хворобі;
-м'який (p. mollis) при гіпотонії.
Е) Величина (наповнення + напруга): Обмацуючи пульс студент звертає увагу на висоту чи амплітуду коливань пульсових хвиль. У нормі пульсові хвилі середньої величини (амплітуди).
У патології зустрічається:
-великий пульс (p. Magnus, p. altus) ® при високих хвилях
спостерігається при гіпертонічній хворобі;
-малий пульс (p. parvus) ® при крововтраті, шоці;
-ниткоподібний (p. filiformis) ® при крововтраті, шоці.
Ж) Швидкість (форма) - Обмацуючи пульс студент повинен оцінити швидкість підйому та тривалість пульсової хвилі, які залежать від:
а) ступеня розширення капілярів;
б) артеріального тиску;
г) пульсової хвилі.
У нормі пульсова хвиля має не крутий підйом і спуск за середньої тривалості.
У патології виділяють:
Швидкий пульс(p.celer) ® при психогенному збудженні, при гіпертиреозі, при недостатності аортального клапана;
Повільний пульс(p. tardus) ® при стенозі гирла аорти;
Дикротичнийпульс (p. dicroticus) ® при лихоманці та інфекціях, при
зниження тонусу судин;
Анакротичний пульс(p.anacroticus)® при артеріальній гіпертонії.
Типові місця аускультації артеріальних судин показані кружальцем на рис. 3.
Виявлення шуму систоли (не стискаючи артерію стетоскопом)
над артерією свідчить про її звуження.
При визначенні шуму систоли над сонною артерією або подключичной артерією потрібна аускультація точки вислуховування аорти, так як шум може бути провідним з гирла алрти.
При недостатності клапанів аорти над стегнової артерією може відзначатися подвійний тон Траубе (різкий перипад тиску в систолу та діастолу) або подвійний шум Дюрозье при здавленніартерії стетоскопом (стенотичний шум у систолу та можливий шум ретроградного струму крові у діастолу)
При стенозі ниркових артерій систолічний шум може визначатися в мезогастріумі або з будь-якої сторони від хребта на рівні 12 грудного – 1 поперекового хребців.
НЕПРЯМИЙ ВИМІР АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ КРОВІ.
1.Вихідне положення: хворий сидить за столом або лежить на спині в ліжку. Обидва плечі звільняються від одягу. При необхідності вимірювання на стегнової артерії оголюються обидва стегна. Лікар знаходиться праворуч від хворого і перед ним. При вимірі тиску на плечовий артерії на оголене плече накладають манжету апарату Ріва-Рочі або пружинного манометра. Манжета повинна прилягати щільно, пропускаючи лише один палець. Край манжети з гумовою трубкою повинен бути звернений вниз і розташовуватися на 2 – 3 см вище ліктьової ямки. Після закріплення манжети рука хворого укладається на столі чи ліжку долонею вгору. М'язи руки мають бути розслаблені. Знаходять пульсацію плечової артерії в ліктьовому згині та до цього місця прикладають фонендоскоп. Закривають вентиль сфігмоманометра та накачують повітря в манжету, що має з'єднання з манометром. Після припинення пульсації на променевій артерії в манжету накачують ще 20-30 мм. рт. ст. після цього повільно відкривають вентиль, повітря поступово випускається з манжети. Одночасно вислуховують плечову артерію. Як тільки через манжету проходить перша пульсова хвиля, фіксується кінцевий тиск систоли. Це визначається по появі тонів, синхронних із діяльністю серця. Тони характеризують першу фазу коротковських звукових явищ. У міру зниження тиску в манжеті до тонів приєднуються шуми – настає друга фаза. Потім шуми зникають, залишаються лише тони – третя фаза. Яклише судина повністю розправляється, звуки різко послаблюються чи зникають, настає четверта фаза. У цей час фіксується мінімальний тиск у посудині. Нормальні цифри тиску систоли 100 –140 мм. рт. ст, діастолічного – 60 –90 мм. рт. ст. Різницю між ними – пульсовий тиск – 40 – 50 мм. рт. ст. Підвищення тиску вище 160/95 мм. рт. ст. позначають як гіпертонія, нижче 110/60 мм. рт. ст. - Гіпотонія. Можливі помилки можуть бути при визначенні тиску систоли, внаслідок різкого приглушення тонів після перших 2 – 3 ударів, які не фіксуються своєчасно. В інших випадках виникають труднощі щодо діастолічного тиску. У досліджуваного можуть визначатися т.зв. Нескінченні тони, що вислуховуються до 0 мм. рт. ст. у манжеті. Мінімальний тиск треба встановлювати за різкою зміною (затиханням) тонів, а не за їх повним зникненням.