Патоморфологія переохолодження організму та смерті від переохолодження

бібліографічний опис:Патоморфологія переохолодження організму та смерті від переохолодження / Асмолова Н.Д. - .

код для вставки на форум:

Експерт-танатолог при дослідженні трупа з підозрою на смерть від переохолодження має виявити:

Ознаки охолодження організму.
Ознаки переохолодження організму.
Можливі фонові стани, що спричиняють (сприяють) розвитку переохолодження.
Визначити причину смерті, оскільки фоновий стан за певних умов стає конкуруючим по відношенню до смерті від переохолодження.

І важливим помічником експерта-танатолога щодо цього виду смерті є гістологічний метод. Але для надання повноцінної допомоги експерту-танатологу експерт-гістолог повинен добре розумітися на пато- та танатогенезі переохолодження.

При переохолодженні в організмі людини відбуваються складні процеси: - прогресуюче падіння температури тіла; виснаження запасів глікогену у серці, печінці, м'язах; прогресуюче ушкодження дихання, серцебиття; падіння АТ; зниження швидкості кровотоку, що призводить до агрегації та стазу еритроцитів; кисневе голодування (гіпоксія) тканин та органів за наявності кисню в крові, міцно пов'язаного з гемоглобіном.

Існує багато макроскопічних ознак, характерних для охолодження організму: своєрідний вид шкірних покривів («гусяча шкіра»); ділянки озноблення; ознака Пупарєва; поза «калачиком»; бурульки біля отворів рота та носа (ознака Райського); морозна еритема; відсутність аутолізу в підшлунковій залозі; порожній шлунок із наявністю слизу.

Є також ряд морфологічних макроскопічних ознак, що характеризують переохолодження організму. До них слід зарахувати:«крововиливи» у слизову оболонку шлунка (плями Вишневського); точкові крововиливи у слизову оболонку балок нирок (ознака Фабрикантова); переповнення кров'ю зі згортками фібрину лівої половини серця, світліше забарвлення крові в лівій половині серця і легень у порівнянні з кров'ю в порожнистих венах і правій половині серця.

Але для судово-медичних експертів важливо не тільки визначити морфологічні ознаки охолодження та переохолодження, а й пов'язати настання смерті з переохолодженням організму.

І головним помічником експерта-танатолога при вирішенні цього питання є мікроскопічне дослідження, оскільки всі перелічені макроскопічні ознаки не дають достовірної інформації про танатогенез.

При цілеспрямованому дослідженні великого матеріалу з переохолодження, що проходить через Бюро СМЕ Міністерства Охорони Здоров'я Московської області (близько 1000 на рік), було виявлено своєрідну картину мікроскопічних змін у міокарді, які постійно зустрічаються при смерті від переохолодження.

Ці зміни були описані 1982 року в журналі «Судово-медична експертиза» у статті під назвою «Мікроскопічні зміни міокарда при смерті від дії низької температури». Там говорилося:

«У 90,7% випадків смерті від дії низької температури було виявлено однотипну морфологічну картину в паренхімі, стромі та мікроциркуляторному руслі міокарда: м'язові волокна набряклі, щільно прилягають один до одного, межі їх нечіткі; вони утворюють м'язові пласти. Саркоплазма нерівномірно просвітлена, подекуди з оптичними порожнинами; місцями м'язові волокна гомогенні або зі слабко вираженою гомогенною зернистістю; поперечна смугастість слабо виражена або відсутня; поздовжня смугастість виявляється чітко тільки в м'язовихволокнах із просвітленою саркоплазмою. У деяких м'язових волокнах іноді було видно смуги перескорочення; фрагментацію зустрічали дуже рідко. В окремих кардіміоцитах та їх невеликих групах саркоплазма однорідна, фарбувалася еозином у інтенсивно рожевий колір, залізним гематоксиліном – у чорний. Ядра м'язових волокон пікнотичні, гіперхромні або набряклі, світлі, з огрубілим або розплавленим хроматином; багато ядра деформовані. Тяжкості змін кардіоміоцитів відповідала тяжкість мікроциркуляторних порушень; найбільш уразливими виявилися капіляри та венули, які у місцях набряку м'язових волокон різко повнокровні, з явищами стазу. Кровонаповнення артерій нерівномірно, стінки потовщені за рахунок набухання та розволокнення; ендотеліальні клітини набряклі або пікнотичні. Відня переважно повнокровні. У просвіті судин різного типу та калібру спостерігався поділ крові на плазму та еритроцити. Периваскулярна строма різко базофільна, огрубіла. У ділянках набряку м'язова строма здавлена, внаслідок чого її волокнисті структури не видно; ядра сполучнотканинних клітин пікнотичні, гіперхромні, витягнуті, мають вигляд штрихів.

Описані зміни в міокарді були виражені відносно рівномірно по всьому препарату або поширювалися на кілька полів зору при малому збільшенні мікроскопа, їх інтенсивність помітно зростала в субепікардіальних відділах. Виразність змін у міокарді була неоднаковою в різних спостереженнях і не залежала від попередньої кардіальної патології та концентрації алкоголю в організмі».

Були зроблені такі висновки:

У міокарді людей, що померли від дії низької температури, у більшості випадків (90,7%) виявляються характерні мікроскопічні зміни (набряк кардіоміоцитів,що поширюється на великі пласти м'язових волокон із явищами міолізу; мікроциркуляторні порушення, переважно у місцях набряку м'язових волокон; здавлення міжм'язової строми, а також огрубіння і базофілія периваскулярної строми), що відрізняються від таких при смерті від ішемічної хвороби серця та отруєння етанолом.
Мікроскопічні зміни в міокарді можуть бути використані як діагностичний критерій смерті від дії низької температури з урахуванням макроскопічних даних та матеріалів справи.

Велика увага приділяється змінам ядер кардіоміоцитів. Відомо, що при переохолодженні розвиваються важкі гіпоксичні зміни у міокарді. Клітини, які перебувають у стані гіпоксії, набухають. Така зміна може бути оборотною. Перехід від оборотного стану клітини до незворотного відбувається поступово, у міру виснаження адаптації. Гіпотетичну межу, що відокремлює оборотне пошкодження клітини від незворотного, не вдається точно провести навіть у ретельно контрольованих експериментальних умовах. Так, за літературними даними, за станом ядер кардіоміоцитів (каріопікноз, каріолізис, каріорексис), за рівнем змін у них можна орієнтуватися на те, чи є кардіоміоцит із зміненим життєздатним ядром або цю клітину можна вважати загиблою, нездатною до відновлення.

Специфіка змін у міокарді з урахуванням літературних даних, досвіду нашого Бюро дала нам можливість утвердитися у правильності підходу до визначення причини смерті у випадках переохолодження організму за наявності фонових та конкуруючих змін, якими можуть бути різні нозологічні форми.

Зв'язок між змінами в міокарді, що виникають при переохолодженні організму, та смертю від переохолодження був підтверджений і літературними.даними.

Існує численна література з дослідження переохолодження організму та смерті від переохолодження.

У монографії С.С. Вайля під назвою «Функціональна морфологія порушень діяльності серця» у розділі «Зміни серця при глибокій гіпотермії» говориться про функціональні зміни в серці при гіпотермії, що проявляються клінічно. Це – зменшення пульсу, збільшення тривалості систоли. Зміна часу провідності. Іноді в умовах гіпотермії виявлялася неможливість відновлення нормальної роботи серця, що було безпосередньою причиною смерті.

Мікроскопічно привертали увагу повнокров'я і стази, які з його погляду могли залежати від зупинки серцевої діяльності.

Дуже значним джерелом інформації є монографія Е.В.Майстраха під назвою «Патологічна фізіологія охолодження організму». Особливо важливо, що робота була присвячена не так штучної гіпотермії, як переохолодженню та замерзанню організму. Автор дає таку інформацію: «Яскравим виразом замерзання та глибокого штучного охолодження під наркозом є прогресуюча брадикардія з подальшим розвитком асистолії шлуночків серця в міру зниження температури. Настаюча асистолія і стає, зрештою, причиною смерті».

В одній із серії дослідів, проведених на собаках, було застосовано селективну підтримку нормотермії серця за загальної глибокої гіпотермії організму за допомогою розробленого методу прямої діосинхронізованої коронарної перфузії теплою кров'ю. У цих дослідах жодних гіпоксичних змін з боку кардіоміоцитів, строми, мікроциркуляторного русла міокарда не було. Наведені дані свідчили про прямий зв'язок змін у серцевому м'язі збезпосередньою дією на неї низької температури.

Відомо, що з переохолодженні організму до 25-ти градусів обсяг мозку зменшується на 4;1 %, унаслідок чого внутрішньочерепне простір, не зайняте мозком, збільшується більш як 30% , тобто. немає місця набряк головного мозку. Відсутність набряку головного мозку у випадках смерті від переохолодження підтверджується і нашими дослідженнями.

При гістологічному дослідженні ми встановлюємо гіпоксичні зміни невронів кори (зменшення їх розмірів, гіперхромність цитоплазми та пікноморфність ядер). Як правило, відзначаємо відсутність набряку або незначну виразність його.

Про аналогічні зміни йдеться у книзі П.Д. Горизонтова та Н.Н.Сіротініна під назвою «Патологічна фізіологія екстремальних станів».

Однак слід зробити висновок, що залишається багато невирішеного в цій проблемі, оскільки у людей, які зазнали переохолодження, розвивається кома.

У ЛЕГКИХ, згідно з даними В.А. Восьминкіна, виявляються такі зміни: нерівномірне кровонаповнення судин строми з відмішуванням плазми; переважне недокрів'я капілярів міжальвеолярних перегородок; осередкова емфізема легень; як правило відсутність набряку та крововиливів; спастичний стан бронхів різного калібру; підвищення у яких слизеобразования. Представлені в легені зміни з найбільшою достовірністю підтверджують охолодження організму, переохолодження організму, але не документують смерть від переохолодження.

У підшлунковій залозі відзначається відсутність аутолізу, що підтверджує лише охолодження організму.і не свідчать про процеси декомпенсації.

У шлунку у багатьох випадках визначаються звані плями Вишневського. Плями Вишневського – це гострі ерозії з подальшим просочуваннямнекротизовані тканини еритроцитами, що розвиваються в слизовій оболонці шлунка, нездатною в цей момент на реактивні зміни в умовах гіпотермії, що призвела до смерті. Плями Вишневського лише підтверджують процес переохолодження, але не підтверджують смерть від переохолодження. Немає танатогенетичного обґрунтування.

Таким чином, на даний момент саме зміни в міокарді дають підставу переконливо підтвердити настання смерті від переохолодження.

Слід сказати, що експерт-гістолог для повноти дослідження, для повноцінної оцінки випадку повинен мати знання експерта-танатолога, тобто. знати види холодового на організм; умови, що сприяють переохолодженню; види тепловіддачі; компенсаторні механізми, що підтримують тепловий баланс в організмі людини при його охолодженні; процеси компенсації та декомпенсації. Чітко уявляти собі пато- та танатогенез при переохолодженні організму.

У свою чергу, експерти-танатологи у випадках передбачуваної смерті від переохолодження повинні здійснювати цілеспрямований забір матеріалу на гістологічне дослідження, ретельно заповнювати напрямок, детально перераховуючи макроскопічні зміни.

Акімов Г.А., Алішев Н.В., Бронштейн В.А. Буков В.А. // Загальне переохолодження організму.
Ардашкін А.П., Недугов Г.В., Недугова В.В. // Діагностика переохолодження у разі настання смерті після припинення дії низької температури. Ж. СМЕ, 2004.
Асмолова Н.Д., Рівенсон М.С. Мікроскопічні зміни міокарда під час смерті від дії низької температури. Ж. Судово-медична експертиза, 1982.
Вайль С.С. Функціональна морфологія порушень діяльності серця. Медгіз, 1960.
Вітер В.І., Асмолова Н.Д., Толстолуцький В.Ю. Механізм вмирання та безпосередняпричина смерті під час переохолодження. Збірник «Сучасні питання судової медицини та експертної практики». Іжевськ - Москва, 1993р.
Вітер В.І., Толстолуцький В.Ю. Вплив температури на процеси об'єктах судово-медичних досліджень. Іжевськ - Москва, 1993р.
Горизонтів П.Д., Сиротінін Н.М. Патологічна фізіологія екстремальних станів. Розділи: холодова травма. Гіпотермія - Ар'єв Т.Я., Саков Б.А.
Десятов В.П., Шамарін Ю.А., Мінін Н.П. Діагностичне значення та деякі дані до патогенезу переповнення кров'ю артерій та лівої половини серця при смерті від переохолодження. Ж. Судово-медична експертиза.
Колударова О.М. Діагностичний комплекс патоморфологічних змін міокарда при загибелі від переохолодження організму. Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. М. 1999р.
Майстрах В.Є. Патологічна фізіологія охолодження людини. Ленінград Медицина. 1975р.
Восьминкін В.А. Морфологічні зміни тканини легень при смерті від переохолодження. Ж. СМЕ.
Піголкін Ю.І., Богомолова І.М., Богомолов Д.В. Ст. Алгоритм судово-гістологічного дослідження.
Плющева Т.В., Алісійович В.І. До патогенезу плям Вишневського при загибелі від переохолодження. Ж.СМЕ.
Плющова Т.В. Про судово-медичне значення плям Вишневського у діагностиці смерті від переохолодження. Збірник товариства судових медиків.
Сумбатов Л.А. Зміни у міокарді при глибокій гіпотермії, що здійснюється із зовнішнім охолодженням організму. Праці інституту МОНІКИ.
Сумбатов Л.А. Штучна гіпотермія. М. Медицина. 1985.
Ейгорн Л.Г. Патологічна фізіологія та патологічна анатомія. Медицина. Москва. 1966.
Шигєєв В.Б., Шигєєв С.В., Колударова Є.М. Холодова смерть. Москва.2004.