Передопераційна підготовка хворих на цукровий діабет
Хірургічні втручання у хворих на цукровий діабет особливо небезпечні в тих випадках, коли виникають порушення обміну речовин, зневоднення, ацидоз, пригнічення імунних та регенеративних реакцій та ін. Операційна травма, порушення мікроциркуляції, крововтрата, гіпоксія та некроз тканин ще більше посилюють метаболізм. У такій ситуації сприятливий результат захворювання можливий лише за повної компенсації цукрового діабету та стабілізації гомеостазу.
Основним способом компенсації цукрового діабету є запровадження інсуліну. Призначення цього анаболічного гормону є обов'язковим навіть для тих хворих, які до розвитку у них хірургічного захворювання приймали тільки сахарознижувальні препарати або ж дотримувалися спеціальної дієти.
Передопераційна підготовка хворого на цукровий діабет має бути спрямована на відновлення позитивного вуглеводного балансу, ліквідацію кетоацидозу, нормалізацію водно-електролітного обміну, функцій серцево-судинної системи, нирок, печінки. Стійка компенсація цукрового діабету необхідна у зв'язку з тим, що операція, знеболення, гіпоксія та інші фактори викликають гіперадреналінемію, викид соматотропного гормону, стероїдів, глюкагону та інших контрінсулярних гормонів, що сприяє порушенню всіх видів обміну речовин.
Тривалість передопераційної підготовки може бути різною (від кількох годин до кількох тижнів). Вона визначається тяжкістю хірургічної патології та інших супутніх захворювань.
Слід зазначити, що єдиної думки щодо підготовки хворих на цукровий діабет до операції серед лікарів-клініцистів поки немає. Багато хто з них вважає, що рівень глюкози в крові не є абсолютним критерієм загрозливого стану для осібз інсуліновою недостатністю.
Так, деякі хірурги рекомендують оперувати хворих на цукровий діабет тільки при повній нормоглікемії та аглюкозурії, всіляко домагаючись «знецукровування» сечі. Подібна тактика не виправдала себе через небезпеку розвитку гіпоглікемічного стану. Тому більшість клініцистів оперують хворих на цукровий діабет при зниженні рівня глюкози в крові до 8,3 - 9,9 ммоль/л.
Іноді операції виконують навіть за високого рівня глюкози у крові (не більше 13,8 — 16,6 ммоль/л і від). Однак це вкрай небезпечно, оскільки висока гіперглікемія та глюкозурія призводять до зневоднення хворих, втрати глюкози та електролітів. Крім того, високий рівень глюкози в крові привертає до кетоацидозу, гнійно-септичних ускладнень, кандидамікозу.
Гіперглікемія, як відомо, є основною діагностичною ознакою цукрового діабету. Проте досі ще не виявлено остаточно значення гіперглікемічних станів для утилізації глюкози клітиною. Так, С.Г.Генес та інші дослідники вважають, що незначна гіперглікемія при цукровому діабеті є компенсаторною реакцією організму, яка сприяє надходженню глюкози до клітин та тканин. В експерименті показано, що гіперглікемія при цукровому діабеті стимулює виділення інсуліну.
В.Г.Баранов та інші ендокринологи стверджують, що гіперглікемія погіршує засвоєння глюкози, оскільки виснажує острівцевий апарат підшлункової залози. У той же час повна аглюкозурія та нормалізація рівня глюкози в крові при цукровому діабеті шляхом введення інсуліну можуть призвести до гіпоглікемії, яка навіть небезпечніша, ніж гіперглікемія. За багато років організм хворого адаптується до гіперглікемії, тому домагатися повної аглюкозурії танормоглікемії не слід.
Інсулін – це потужний анаболічний гормон, що забезпечує синтез глікогену, білків та жирів. Він бере участь в окислювальних процесах, засвоєнні фосфору та калію в м'язах, перенесенні глюкози через мембрани клітин м'язової та жирової тканини. Інсулін впливає на процеси зв'язування, перетворення глюкози - окислення, фосфорування, перетворення її в глікоген та жири. У той же час цей гормон сприяє утворенню багатих на енергію фосфорних сполук, послаблює гліконеогенез тощо.
Кожному хворому підбирають індивідуальну дозу інсуліну з урахуванням тяжкості цукрового діабету, супутніх захворювань та інших ускладнень, а також інсулінорезистентності.
При стресі, виникненні гнійного вогнища, сепсисі, алергії, нагноєнні післяопераційної рани, недостатності вітамінів групи В, приєднанні інших захворювань, потреба організму в інсуліні збільшується. При ліквідації причини, що викликала інсулінорезистентність, відпадає і необхідність призначення додаткової дози гормону. У зв'язку з індивідуальною чутливістю організму до інсуліну в лікуванні хворих на цукровий діабет немає стандартних схем. Питання про дозу інсуліну, яку необхідно вводити хворим на цукровий діабет перед операцією, під час її виконання та в післяопераційний період, залишається спірним.
Ряд клініцистів пропонують вводити таку дозу інсуліну, яка сприяє нормалізації рівня глюкози у крові хворих на цукровий діабет. Однак у осіб похилого віку, які становлять більшість (60 - 65%) хворих на цукровий діабет, це може призвести до серцево-судинної декомпенсації та інфаркту міокарда.
Інші дослідники допускають наявність у хворих до операції помірної гіперглікемії та глюкозурії.
У день проведенняхірургічного втручання ряд зарубіжних ендокринологів пропонують вводити хворому на цукровий діабет доопераційну дозу інсуліну, розділивши її на дві ін'єкції, одну з яких роблять до операції, а іншу після неї. Деякі клініцисти вважають, що встановлену раніше добову дозу інсуліну під час операції та після неї не слід змінювати. Вони рекомендують збільшувати її лише у разі розвитку тяжкого кетоацидозу. Така тактика лікування небезпечна, оскільки може розвинутися прекома чи кома.
Хворим на цукровий діабет, які раніше приймали тільки цукрознижувальні препарати або дотримувалися спеціальної дієти, інсулін після операції слід вводити тільки в тому випадку, якщо в сечі (у двох чергових порціях) з'являються глюкоза та ацетон.
Однак більшість хірургів рекомендують вводити простий інсулін під час операції та після неї всім без винятку хворим. Така інсулінотерапія необхідна у зв'язку зі зниженням толерантності тканин до вуглеводів та підвищенням функції симпатичної нервової системи та кіркової речовини надниркових залоз. Катехоламіни, стероїди та інші контрінсулярні гормони, що виділяються при цьому, істотно підвищують глікогеноліз і викликають гліконеогенез, що призводить до викиду в кров надлишку глюкози. Для стабілізації обміну вуглеводів у такій ситуації потрібне додаткове введення інсуліну. Призначення всім хворим на цукровий діабет до операції та після неї інсуліну виправдано ще й тією обставиною, що у відповідь на будь-яке хірургічне втручання (стрес) з'являється тимчасовий, так званий «малий діабет», для компенсації якого потрібні додаткові дози гормону.
Останнім часом разом з інсуліном хворим на цукровий діабет рекомендують вводити і вуглеводи (глюкозу), оскільки обмеження надходження їх в організм може призвести докетонурії навіть при нормальному рівні глюкози в крові та відсутності її у сечі. Введення глюкози хворим на цукровий діабет сприяє зменшенню ацидозу і попереджає розвиток гіпоглікемії.
Думки клініцистів щодо добової дози вуглеводів різні. Так, одні ендокринологи рекомендують вживати за добу від 200 до 300 г вуглеводів, а Ш.Мілку, І.В.Писарський та співавт., пропонують збільшувати вуглеводний раціон у 2-4 рази при відповідному підвищенні дози інсуліну. Навпаки, інші ендокринологи обмежуються введенням 150 - 200 г вуглеводів, підбираючи їх дозу індивідуально для кожного хворого на цукровий діабет залежно від рівня глюкози в крові та сечі.
В даний час більшість хірургів та ендокринологів призначають хворим на цукровий діабет спеціальну дієту (стіл №9 за Певзнером), що містить 300 - 350 г вуглеводів, 110 - 120 г білків і 80 г жирів, і обов'язково вводять необхідну кількість інсуліну. Енергетична цінність такої дієти становить 9375 -10450 кДж.
В.П.Касаткіна та А.Г.Мазовецький та співавт. вважають, що частка вуглеводів в енергетичній цінності прийнятої за добу їжі повинна становити 60% (5625 кДж), білка – 15% (1406 кДж), жиру – 25% (2344 кДж). Таке співвідношення білків, жирів та вуглеводів рекомендується для хворих на цукровий діабет, маса тіла яких становить близько 70 кг.
Питання корекції дієти на той чи інший бік вирішується індивідуально кожному за пацієнта лікарем-дієтологом чи ендокринологом. Запропонована дієта повинна забезпечити наявність в організмі запасів глікогену в печінці та підвищити її резистентність до шкідливих впливів (операційної травми, знеболювання, гіпоксії та ін.).
В останні роки для хворих на цукровий діабет все частіше призначають дієту, що містить підвищену кількість грубоволокнистих.вуглеводів – плантиксу. Збільшення вмісту цих вуглеводів у їжі до 20 г і більше на добу підвищує толерантність до глюкози та сприятливо впливає протягом цукрового діабету. До грубоволокнистих вуглеводів відносять клітковину, пектин, геміцелюлозу, гуар та інші речовини, які знижують рівень холестерину та бета-ліпопротеїдів у крові, підвищуючи абсорбцію та синтез вітамінів у кишечнику. Плантикс збільшує обсяг їжі та призводить до швидкого насичення, що сприяє зменшенню маси тіла хворого. У 100 г малини, смородини та терну міститься до 4 – 5 г плантиксу, у сухих яблуках – до 6,1 г, горіхах – 3 – 4 г, сушених грибах – 19,8 – 24,5 г.
Встановлено, що до операції хворим на цукровий діабет не рекомендується вживати їжу, оскільки навіть глюкоза, що надійшла per os за 2 год до хірургічного втручання, не всмоктується і не евакуюється зі шлунка і може викликати блювання, аспірацію шлункового вмісту, що загрожує розвитком асфіксії та синдрому Мельденсон. Ось чому після введення інсуліну перед операцією та після неї годувати хворих не слід. Їм необхідно внутрішньовенно вводити 5-10% розчини глюкози, поліглюкін та інші препарати, що забезпечують добову потребу в енергії.
Лікарі по-різному оцінюють здатність інсуліну засвоювати вуглеводи. Терапевти призначають на 1 ОД інсуліну 5 г глюкози (у вигляді 5 – 10% розчину), реаніматологи та хірурги – 3 г глюкози, а іноді навіть – 2 г.
Хірургу та ендокринологу-терапевту нерідко доводиться лікувати й різні супутні захворювання: серцево-судинні, інфекцію сечових шляхів та ін. Своєчасне лікування таких захворювань у хворих на цукровий діабет має важливе прогностичне значення. Особливу увагу слід звертати на хворих із гіпертонічною хворобою, що спостерігається майже у кожного третьогохворого на цукровий діабет. Через небезпеку виникнення під час операції та наркозу гіпотензії та гіповолемії цим хворим за 2-3 доби до хірургічного втручання необхідно скасувати всі гіпотензивні лікарські засоби.
Вміст нікотинової кислоти у крові хворих на цукровий діабет знижено до 51,6±2 мкмоль/л (при нормі 129,9+11,2 мкмоль/л). Для насичення організму цим вітаміном потрібно від (582,7+44,9) мг до (1123,1+23) мг нікотинової кислоти на добу. Її вводять протягом 5-18 діб.
Вміст піридоксину у хворих на цукровий діабет становить близько 161,4+14,9 мкмоль/л (при нормі 303,4+7,9 мкмоль/л). Для насичення організму піридоксином його вводять протягом 6-17 діб у дозі від (98,5+4,3) мг до (182,1+7,2) мг залежно від ступеня інсулінової недостатності.
Надалі вводять дози цих вітамінів, що підтримують. Слід зазначити, що з ожирінні хворих на цукровий діабет потрібні менші дози вітамінів.