Переломи кісточок
Причини:непряма травма при підгортанні стопи назовні або досередини з одночасним раптовим навантаженням по осі кінцівки (частіше власною вагою тіла потерпілого). Прямий механізм травми зустрічається значно рідше і спостерігається при ударі транспортом, що рухається, при спортивних іграх або при падінні на ногу важких предметів.
За механізмом виникнення переломи кісточок поділяються на пронаціональні (абдукційні) та супінаційні (аддукційні).
Ознаки. Пронаціональний перелом характеризується значним збільшенням кола гомілковостопного суглоба. Стопа приймає характерне положення пронації з відхиленням назовні від осі гомілки. При пальпації визначається болючість в області медіальної кісточки і малогомілкової кістки. Нерідко при цьому промацуються гострі краї кісткових уламків і характерна крепітація.
На рентгенограмі видно відривний перелом внутрішньої кісточки з лінією перелому, паралельної гомілковостопному суглобу, розрив дистального міжгомілкового синдесмозу і перелом малогомілкової кістки на 6-7 см вище краю кісточки.
При двочовникових супинаційних переломах,поряд з припухлістю в області гомілковостопного суглоба, відзначається виразна болючість при легкому натисканні на рівні латеральної, медіальної кісточок, іноді прощупуються нерівні краї в області перелому. Остаточний діагноз ставлять після рентгенографії області гомілковостопного суглоба у двох проекціях. Визначається відривний перелом зовнішньої кісточки і косий перелом внутрішньої.
При рентгенографії у переднезадній проекції важливою умовою, що допомагає виявленню всіх пошкоджень у суглобі при пронаціональному переломі, є укладання гомілки з ротацією стопи на 20°.
Лікування.Основний метод лікування переломів кісточок - неоперативний.Після знеболювання (місцева анестезія, премедикація ненаркотичними або наркотичними анальгетиками, нерідко у поєднанні зі спазмолітиками, провідникова анестезія, наркоз) виробляють одномоментну ручну репозицію та іммобілізацію розсіченою циркулярною гіпсовою пов'язкою до середини. Для подальшої ходьби з опорою на ногу до пов'язки пригіпсовують «каблучок». Через 4 тижні. з моменту перелому пов'язку вкорочують, звільняючи колінний суглоб.
Повне зіставлення уламків та усунення діастазу в області міжгомілкового синдесмозу (розширення «вилки») є обов'язковою умовою для відновлення функції гомілковостопного суглоба та попередження розвитку посттравматичного деформуючого артрозу.
Для репозиції пронаціонального перелому хворого укладають на спину, згинають ногу в колінному суглобі. Помічник створює противитяг за стегно, а хірург захоплює однією рукою п'яту, а інший - тил стопи і здійснює повільну, але сильну тракцію гомілки по осі. Не припиняючи витяжки, п'яті та таранної кістки надають положення супінації і всю стопу зміщують досередини, тим самим усувають зовнішній підвивих стопи. Зупинена таранна кістка наближає до місця перелому зламану медіальну кісточку, що змістилася. За наявності відриву і зміщення задньої частини суглобового краю великогомілкової кістки стопі надають положення розгинання, а при переломі переднього відділу великогомілкової кістки - згинання. Ці прийоми шляхом натягу зв'язок і капсули суглоба сприяють репозиції уламків, що змістилися. Додатково чинять тиск на область фрагментів кістки. На закінчення здавлюють обидві кістки гомілки на рівні гомілковостопного суглоба у фронтальній площині для усунення діастазу в міжгомілковому синдесмозі та відновлення «вилки» гомілковостопного суглоба (рис. 1).Досягнуте положення фіксують гіпсовою пов'язкою: спочатку накладають бічні гіпсові лонгети і закріплюють їх циркулярними ходами м'якого бинта, після рентгенологічного контролю накладають циркулярну гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до середини стегна на 100° лом 90-95 °.
Мал. 1.Репозиція при переломах кісточок
Тривалість іммобілізації - 8-10 тижнів, через 7-10 днів після накладання пов'язки обов'язково роблять контрольну рентгенограму. До збільшення частоти вторинного зміщення уламків призводить недотримання постільного режиму з підвищеним положенням кінцівки.
Певні труднощі для закритої репозиції створює набряк, що у перші години після травми. Безумовно, він не є протипоказанням для закритої репозиції для ліквідації значних за величиною зсувів уламків та підвивихів стопи як при надходженні хворого, так і на наступних етапах лікування. Однак якщо після першої спроби репозиції співвідношення в гомілковостопному суглобі відновлені не повністю і зберігається невелике зміщення в межах кількох міліметрів, подальші спроби закритої репозиції в умовах набряку недоцільні.
Терміни обмеження навантаження на пошкоджену кінцівку при переломах суглобового майданчика дистального метаепіфіза великогомілкової кістки з порушенням її опорності: часткове навантаження не раніше 3-3,5 міс, повне - не раніше 4,5-5 міс. з моменту травми, при переломах суглобового майданчика дистального метаепіфіза великогомілкової кістки без порушення її опорності: часткове навантаження з 4-6 тижнів, повне - з 8-10 тижнів. (Повні розриви дистального міжгомілкового синдесмозу можуть вимагати розвантаження у пацієнтів з нормальною масою тіла до 2,5-3 міс;ожирінні - до 5-6 міс); переломи зовнішньої кісточки нижче рівня горизонтальної ділянки суглобової щілини: часткове навантаження з 2-3 тижнів, повне навантаження - з 4-5 тижнів.
Якщо репозиція не вдається після двох спроб (суглобова «вилка» залишається розширеною, спостерігається зміщення кісточок одним блоком назовні, зберігається підвивих стопи) або настає вторинне зміщення під гіпсовою пов'язкою, то оперативне лікування рекомендується проводити якомога раніше.
Найбільш частими причинами безуспішності закритої репозиції є неусунення діастазу в міжгомілковому синдесмозі, недостатня репозиція медіальної кісточки і неусунення зміщення заднього (перелом Десто) або переднього (перелом Поту) суглобових фрагментів великогомілкової кістки, що у віддалені терміни лікування приводить до розвитку.
Остеосинтез кісточок здійснюють стрижнем, спицями, гвинтами, пластиною та іншими конструкціями (рис. 2).
Мал. 2.Варіанти остеосинтезу при переломах кісточок
У всіх випадках накладають гіпсову пов'язку у вигляді стремена або U-подібну підтримуючу пов'язку зі становищем стопи під прямим кутом (особливу увагу потрібно звернути на точки тиску), забезпечують піднесене розташування на подушці або опорі на 4-8 днів.
Лікувальна фізкультура.У всіх випадках виробляють вправи на підошовне згинання з першого дня, інші рухові вправи для стопи після зняття опорної пов'язки на 5-7-й день.
Підйом з ліжка.Хворому можна вставати на ноги на 4-5-й день, як тільки спаде набряк м'яких тканин.
Наступне ведення та навантаженняздійснюють відповідно до табл. 1.
Таблиця 1.Терміни навантаження на кінцівку після оперативного лікування переломів кісточок