Переломи плечової кістки в місці утворення ліктьового суглоба, Компетентно про здоров’я на iLive
S42.4. Перелом нижнього кінця плечової кістки.
Анатомія ліктьового суглоба
Локтьовий суглоб утворений плечовою, ліктьовою і променевою кістками, які об'єднують між собою три пари поверхонь, що зчленовуються: плечелоктевую - між блоком виростка плеча і півмісячною вирізкою ліктьової кістки; плечопроменеву - між головкою виростка плеча і головкою променевої кістки; променево - між головкою променевої кістки і променевою вирізкою ліктьової кістки.
У плечелоктевом суглобі можливе згинання та розгинання, амплітуду яких обмежують спереду вінцевий, а ззаду ліктьовий відросток ліктьової кістки. Плечопроменевий суглоб більш мобільний. У ньому, крім згинання та розгинання, можлива ротація назовні та досередини. У променелоктьовому суглобі можливі лише ротаційні рухи.
Усі три суглоби знаходяться в єдиній замкнутій порожнині, обмеженій сумкою ліктьового суглоба. Сумка з боків потовщена за рахунок колатеральних ліктьових і променевих зв'язок, що скріплюють виростки плеча з кістками передпліччя. З інших потужних зв'язок ліктьового суглоба слід назвати кільцеподібну зв'язку променевої кістки, яка охоплює її шийку та голівку, не зростаючись із нею. Вона прикріплюється обома кінцями до ліктьової кістки і як нашийником утримує променеліктьове зчленування.
По передній поверхні ліктьового суглоба проходять плечова вена та артерія, яка на рівні шийки променевої кістки ділиться на променеву та ліктьову артерії. Тут же в області ліктьового згину розташовується серединний нерв. По задньомедіальній поверхні ліктьового суглоба, огинаючи внутрішній надмищелок, проходить ліктьовий нерв.
Кровопостачання ліктьового суглоба здійснюється з мережі, утвореної розгалуженням плечової артерії. Капсулу суглоба іннервуютьсерединний, променевий та ліктьовий нерви.
Переломи виростка плеча
Можливі пошкодження наступних відділів, що складають виросток плечової кістки: внутрішнього і зовнішнього надвиростків плечової кістки, головки виростка плечової кістки, блоку, самого виростка у вигляді лінійних Т-і У-подібних переломів.
Переломи надвиростків плечової кістки
Переломи надвиростків плечової кістки відносять до розряду позасуглобових ушкоджень, частіше вони у дітей і підлітків.
Механізм травми непрямий - надмірне відхилення передпліччя досередини або назовні (відривні переломи), але може бути і прямим - удар в область ліктьового суглоба або падіння на нього. Найчастіше страждає внутрішній надмищелок плечової кістки.
Симптоми та діагностика перелому надвиростків плечової кістки
Анамнез, огляд та фізикальне обстеження. Хвилює біль у місці травми. Тут же видно припухлість, синець. При пальпації виявляють болючість, іноді рухливий кістковий фрагмент, крепітацію. Порушено зовнішні орієнтири суглоба. У нормі точки надмищелків і ліктьового відростка, що виходять, при зігнутому передпліччі утворюють рівнобедрений трикутник, а при розгинанні в ліктьовому суглобі точки розходяться, утворюючи пряму лінію - трикутник і лінію Гютера. Зміщення надвиростка веде до деформації цих умовних фігур. Рухи у ліктьовому суглобі помірно обмежені через біль. З тієї ж причини, але більш виражене обмеження ротаційних рухів передпліччя та згинання кисті при переломі внутрішнього надвиростка та розгинання кисті при травмі зовнішнього надвиростка плечової кістки.
Лабораторні та інструментальні дослідження. Підсумовує діагностику рентгенографія ліктьового суглоба в прямій і бічній проекціях.
Лікування перелому надвиростків плечової кістки
При переломах без усуненняабо в тих випадках, коли уламок знаходиться вище за суглобову щілину, застосовують консервативне легіння.
Після прокаїнової блокади зони перелому кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до головок кісток п'ясних при положенні передпліччя, середньому між супинацією і пронацією. Згинання в ліктьовому суглобі 90°, променево-зап'ястковий суглоб розігнутий під кутом 30°. Термін іммобілізації становить 3 тижні. Потім призначають відновне лікування.
Якщо виявлено значне усунення уламка, роблять закриту ручну репозицію. Після знеболювання відхиляють передпліччя у бік зламаного надвиростка і пальцями притискають фрагмент до материнського ложа. Передпліччя згинають до прямого кута. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок кісток п'ястків на 3 тижні, потім пов'язку роблять знімною на 1-2 тижні. Призначають відновлювальне лікування.
Хірургічне лікування. Іноді при вивихах передпліччя відбувається відрив внутрішнього надвиростка з утиском його в порожнині суглоба. Саме тому після вправлення передпліччя не відновлюються функції ліктьового суглоба (блокада суглоба) і зберігається больовий синдром. На рентгенограмі видно надмищелок плечової кістки, що ущемився. Показано термінове оперативне втручання. Розкривають ліктьовий суглоб із внутрішньої сторони, оголюючи зону відриву надвиростка. Розкривають суглобову щілину шляхом відхилення передпліччя назовні. Однозубним гачком витягують кістковий фрагмент, що ущемився, з прикріпленими до нього м'язами. Маніпуляцію цю слід проводити дуже обережно, так як надмищелок може ущемитися з ліктьовим нервом. Відірваний кістковий фрагмент фіксують до материнського ложа спицею, шурупом, а у дітей пришивають надвиростків трансосальними кетгутовими швами. Терміни іммобілізації такі ж, як і приконсервативному лікуванні.
Приблизний термін непрацездатності. При переломах без усунення працездатність відновлюється через 5-6 тижнів. В інших випадках повернення до праці після перелому зовнішнього надвиростка плечової кістки дозволяють через 5-6 тижнів, внутрішнього - через 6-8 тижнів.
Переломи головки виростка та блоку плечової кістки
Переломи головки виростка та блоку плечової кістки, як окремі нозологічні форми травми, зустрічають дуже рідко.
Симптоми та діагностика перелому головки виростка та блоку плечової кістки
Лабораторні та інструментальні дослідження. Діагноз підтверджують рентгенографічно.
Лікування перелому головки виростка та блоку плечової кістки
При переломах зі усуненням виконують закриту ручну репозицію. Після анестезії руку розгинають у ліктьовому суглобі, створюють потяг поздовжньої осі за передпліччя і перерозгинають його, намагаючись максимально розширити щілину ліктьового суглоба. Відірваний фрагмент, розташований зазвичай по передній поверхні, хірург вправляє тиском своїх великих пальців. Кінцівку згинають до кута 90° при пронованому передпліччі і фіксують гіпсовою пов'язкою на 3-5 тижнів. Призначають лікувальну гімнастику активного типу, а іммобілізацію зберігають протягом місяця.
Хірургічне легіння. При неможливості закритого зіставлення уламків здійснюють відкриту репозицію та фіксацію фрагментів спицями Кіршнера. Необхідно провести не менше двох спиць для виключення можливої ротації уламку. Кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою. Спиці витягають через 3 тижні. З цього часу іммобілізацію перетворюють на знімну і зберігають ще 4 тижні. При багатооскольчатих переломах непогані функціональні результати отримують після резекції роздробленої головки виростка плеча.
Приблизний термін непрацездатності. При переломах без усунення працездатність відновлюється через 8-12 тиж. При переломах зі зміщенням із наступним консервативним лікуванням термін непрацездатності становить 12-16 тижнів. Після хірургічного лікування працездатність відновлюється через 10-12 тижнів.
Лінійні (крайові), Т-і У-подібні переломи виростка плечової кістки
Такі переломи - складні внутрішньосуглобові ушкодження, що загрожують обмеженням або втратою функцій ліктьового суглоба.
Механізм травми може бути прямим чи непрямим.
Симптоми та діагностика
Симптоми характеризується болем, втратою функцій кінцівки, значним набряком та деформацією ліктьового суглоба. Порушено, а в деяких випадках і не визначається трикутник і лінія Гютера, ознака Маркса. Діагноз уточнюють за рентгенограмою.
Лікування переломів зі зміщенням уламків зводиться до закритої репозиції. Вона може бути або одномоментної ручної, або поступової за допомогою скелетного витягу за ліктьовий відросток або апаратом зовнішньої фіксації. Головне, що відновлення анатомічних взаємин кісткових фрагментів має бути максимально точним, оскільки неточне зіставлення та надмірна кісткова мозоль грубо порушують функції ліктьового суглоба. Методика репозиції нестандартна, її етапи підбирають індивідуально кожному за конкретного випадку. Принцип її полягає у витягу за зігнуте під прямим кутом передпліччя з метою розслаблення м'язів, відхилення передпліччя назовні або всередину для усунення кутового зміщення, моделювання (ліквідації зміщення по ширині). Передпліччя встановлюють у середньому положенні між супінацією та пронацією.
Знеболення краще застосовувати загальне. Успішне зіставлення уламків, підтверджене рентгенологічним контролем,завершують накладенням гіпсової лонгети від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток при згинанні в суглобі ліктьовому до 90-100°. В область ліктьового згину поміщають грудку рихло покладеної вати. Туге бинтування, перетяжки в зоні зчленування повинні бути виключені, інакше набряк, що наростає, призведе до здавлення та розвитку ішемічної контрактури. Термін постійної іммобілізації становить 5-6 тижнів, знімний - ще 3-4 тижнів.
Хірургічне лікування застосовують за безуспішності консервативних спроб зіставлення. Відкриту репозицію виконують максимально обережно. Не можна відсепаровувати від кісткових уламків суглобову капсулу та м'язи. Це призведе до порушення харчування та асептичного некрозу ділянок кістки. Зіставлені уламки фіксують одним із способів.
Після ушивання рани кінцівку фіксують гіпсовою лонгетою, такою самою, як і при консервативному лікуванні. Термін постійної іммобілізації - 3 тижні, знімний - 4 тижні.
Приблизний термін непрацездатності. За сприятливого результату працездатність відновлюється через 10-12 тижнів з моменту травми.