Периферичні вазодилататори
В основі ефективності периферичних артеріолярних і венозних вазодилататорів лежить їх здатність збільшувати ударний викид без зміни скоротливості міокарда в результаті зменшення постнавантаження, а також знижувати тиск наповнення і КДО шлуночків і, як наслідок, зменшувати симптоми венозного застою в легенях за рахунок зменшення серцю. Серед периферичних вазодилататорів центральне місце займають інгібітори АПФ, що обумовлено їх здатністю поєднувати артеріоло- і веновазодилатуючу дію з інгібуванням інших несприятливих ефектів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. ної недостатності значно підвищується (W. Parmley, 1989, та ін). Це супроводжується, зокрема, збільшенням утворення ангіотензину II, спрямованим на підтримку серцевого викиду, що тягне за собою подальше підвищення постнавантаження та переднавантаження лівого шлуночка за рахунок вазоконстрикції та затримки Na+ та води нирками (табл. 14). Важливе патогенетичне значення при застійній серцевій недостатності має і проліферативну дію ангіотензину II (W. Schorb з співавт., 1993, та ін), що викликає патологічне ремоделювання серця і судин, в першу чергу за рахунок стимуляції інтерстиціального фіброзу. Як фактор клітинного зростання ангіотензин II має також здатність «запускати» генетично опосередкований процес апоптозу, тобто запрограмованої загибелі кардіоміоцитів (J. Sadoshima та S. Izumo, 1993). До недавнього часу прийнято було вважати, що основним джерелом ангіотензину II в організмі служить неактивний ангіотензиноген печінки, який надходить у кров і під дією циркулюючого реніну, що утворюється в нирках, перетворюється на прогормон - ангіотензин I.Останній під впливом АПФ, фіксованого на зовнішній мембрані ендотелію судин легень, піддається гідролізу з утворенням активного гормону - октапептиду ангіотензину II. Ангіотензин II, що утворився в крові, шляхом дифузії в інтерстиціальну рідину надходить у тканини, де за допомогою взаємодії зі специфічними рецепторами клітинної мембрани викликає зміни функції клітин. Слід зазначити, що АПФ каталізує як утворення ангіотензину II, а й розщеплення брадикініну на неактивні пептиди. Відомо, що брадикінін має суттєві вазодилатуючі властивості, частково опосередковані стимуляцією утворення простагландину Е2 і простацикліну. Викликана простацикліном вазодилатація у свою чергу забезпечується збільшенням синтезу ендотеліального фактора розслаблення -окису азоту (NO), утворення якого, як і простацикліну, через порушення функції ендотелія при застійній серцевій недостатності порушено.
Таблиця 14. Основні ефекти ангіотензину II, що мають патогеетнічне значення при застійній серцевій недостатності
Орган Дія Результат Судини Скорочення гладких м'язів синтезу білка, клітинний ріст АТ і постнавантаження, звуження вен і переднавантаження, гіпертрофія міоцитів, волокон та основного речовини сполучної тканини нервова система та мозкова речовина надниркових залоз активності АТ електричної нестабільності міокарда Кора надниркових залоз альдостерону Затримка Na+ Гіпофіз антидіуретичного гормона Затримка води Міокард скоротливості синтезу білка, клітинний ріст серцевого викиду, потреби в кисні та енергії гіпертрофія міо-карда, апоптоз кардіоміоцитів (?) інтерстиціальної тканини Нирки Скорочення гладких м'язів судин, більше ефективних артеріол, Na/Н+ обміну в прокси¬мальних канальцях, синтезу білка, клітинний ріст клу-бочкової проникності для білка ниркового плазмотоку, <клубочкового тиску, затримка Na+ та води, проліферація мезангія про-теїнурія, проліферація мезангія