Первинна профілактика вроджених вад розвитку, Новікова С
*Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ
Журнал входить до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.
Читайте у новому номері
Методи пренатальної діагностики постійно вдосконалюються, але багато вроджених вад розвитку (ВПР) і хромосомні аномалії (ХА) продовжують діагностуватися у плодів пізно або не діагностуються взагалі, обумовлюючи стабільно високий рівень дитячої летальності, захворюваності та інвалідності [1].
За даними Федерального моніторингового регістру, сукупна частота ВПР по всіх регіонах України в 2008 р. становила 22,66 на 1000 народжень зі значним (від 7,3 до 40,1 на 1000) коливанням частот по регіонах. Структура ВПР в дітей віком дуже різноманітна, і складність для діагностики представляють як ізольовані, і, переважно, множинні вади.
Частота хромосомних захворювань серед новонароджених становить середньому 0,6–1,0%. Що стосується нехромосомних множинних вад (МВПР), то вони є окремою проблемою, яка потребує вирішення. За даними МОНИИАГ, 2009 р. вдавалося розпізнати 12% МВПР, а 2013 р. ця цифра становила вже 53% [1]. Слід також зазначити, що не менше 60% реєстрованих у новонароджених порушень розвитку належать до грубих некоригованих або складно коригуються, а близько 80% з них можуть бути виявлені до народження, причому в ранні терміни гестації (у період від до тиж.).
За даними Європейської мережі нагляду за ВПР (EUROCAT), щорічно у світі народжується 1,7 млн новонароджених із ВПР, включаючи 31% (0,53 млн) на території Європейського Співтовариства (ЄС). Поширеність всіх ВВР, включаючи ХА, становить 219,70 на 10 тис. новонароджених. Що стосується дефектів нервової трубки (ДНТ), до якихвідносяться аненцефалія, spina bifida, енцефалоцеле, їх поширеність становить 9,32 на 10 тис. новонароджених (). У Європі щорічно ДНТ плоду зустрічаються у 4500 спостереженнях. У всьому світі щороку народжується від 200 до 300 тис. дітей із ДНТ [11]. Зниження поширеності ДНТ навіть на 13% на рік означає, що в Європейському регіоні ВООЗ на кожні 10 млн. новонароджених народжуватиметься на 39 тис. більше здорових дітей.
В даний час питанням удосконалення пренатальної діагностики у профілактиці спадкових та вроджених захворювань у дітей надається велике значення [2, 5]. Величезний внесок у питання пренатальної діагностики було внесено Угорською службою допомоги у перигравідарний період, яка була заснована у 1984 році. Діяльність служби охоплювала всі методи профілактики структурних уроджених дефектів та передчасних пологів, які були відомі на той час. Служба надавала перевагу терміну «перигравідарний», а не «прегравідарний» період, оскільки прегравідарний період передбачає проведення заходів лише на етапі підготовки до вагітності [15].
З 1984 до 1991 р. службою було проведено подвійне сліпе рандомізоване дослідження препарату Елевіт Пронаталь. У дослідженні взяли участь 5500 вагітних жінок. Вагітні отримували Елевіт Пронаталь у перигравідарний період. Як плацебо застосовувалися 3 мікроелементи, що входять до складу препарату Елевіт Пронаталь. Нижче наводяться дані про ДНТ, що вперше виникли, в ході угорського рандомізованого подвійного сліпого контрольованого дослідження. Жодного випадку ДНТ не було відмічено серед 2471 новонародженого з групи жінок, які отримували Елевіт Пронаталь (основна група), тоді як 6 випадків ДНТ було діагностовано серед 2391 новонародженої групи жінок, які отримували плацебо.(p = 0,01; відносний ризик 0,07; 95% ДІ 0,01-0,13) [16].
Несподіваною знахідкою угорського рандомізованого подвійного сліпого контрольованого дослідження стало достовірне зниження загального рівня ВПР: 20,6 – на 1000 в основній групі та 40,6 на 1000 – у групі контролю (ОР 0,53; 95% ДІ 0,35–0,70 ). Детальний аналіз даних показав достовірне зниження частоти вад розвитку сечовивідних шляхів (ОР 0,21; 95% ДІ 0,05-0,95) та системи (ОР 0,42; 95% ДІ 0,19-0,98). Навіть після виключення 6 випадків ДНТ із групи контролю різниця за кількістю серйозних вад розвитку між групами залишалася високодостовірною. Таким чином, дослідникам вдалося довести зв'язок між споживанням вітамінів вагітними та вадами розвитку у плода [19]. За проведене дослідження та клінічне підтвердження цього зв'язку Dr. Czeizel був удостоєний Міжнародної премії Фонду Кеннеді 2000 року. Подібні дослідження не проводилися з жодним із існуючих полівітамінних препаратів для вагітних. «Праці команди професора Е. Цейцеля унікальні за рівнем доказовості та організаційними аспектами, про що свідчить факт заборони з боку ВООЗ на подібні дослідження надалі, оскільки у групі вагітних, які отримували плацебо, частота вад була незрівнянно вищою, ніж в основній групі», — сказав Dr. Vereczkey (Угорщина), учень та послідовник проф. е. Цейцеля [21].
Особливе значення у профілактиці вад розвитку має фолієва кислота. Її метаболіти відіграють ключову роль у синтезі нуклеотидів і разом із вітаміном В12 беруть участь у коферментному регулюванні епігенетичних процесів. Тому не дивно, що дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12 веде до порушення синтезу та функцій ДНК і, як наслідок, порушення розвитку та диференціювання тканин плода [12].
Основніпродукти, що містять фолати, - це листові овочі, зелений горошок, цитрусові, хліб, крупи, печінка тварин, харчові дріжджі, сир та сир. Перед тим, як фолати будуть засвоєні організмом, вони повинні бути модифіковані в кишечнику. У результаті лише близько половини фолатів, отриманих з їжею, засвоюються в організмі.
Фолієва кислота - це синтетична форма, яка використовується в харчових добавках, збагаченій їжі та клінічних випробуваннях. Вона активніше засвоюється організмом проти харчовими фолатами [10].
Проведені в МОНИИАГ обстеження вагітних Московської області дозволили виділити групу вад розвитку та уточнити структуру цієї групи у популяції. Група вад розвитку включала: аномалії - 13,7%, ДНТ - 10,4%, множинні вади - 16,9%, вроджені вади серця та судин - 46,2% [6, 13].
Зокрема, як показують клінічні дослідження, ризик формування ДНД знижується також за достатнього дієтарного споживання вітамінів Е, D, В1, РР, В6, В12. Крім того, при зниженні споживання рослинної клітковини, Fe, Mg, вітаміну PP частота вад зростає в 2-4 рази.
Пороки кардіоваскулярної системи також залежать від дієтарного споживання вітамінів і мінералів. Зокрема, підвищення дотації вітаміну PP знижує ризик формування вад серця незалежно від дієтарного споживання фолатів [9].
У 2010 р. комітет експертів ВООЗ зробив висновок, що полівітаміни, що містять не лише фолієву кислоту, але повний комплекс мікронутрієнтів (залізо, цинк, селен, йод), можуть знизити кількість випадків ВПР на 1/3 та покращити соматичне здоров'я жінки [19] . Однак ризику розвитку ВПР, крім дефіциту вітамінів та мікронутрієнтів, сприяють: алкоголь, нікотин, тератогенні ліки, вірусні інфекції, стрес,надмірна фізична активність, забруднення довкілля.
Маркером фолієвої недостатності може бути гомоцистеїн, рівень якого у разі підвищується. Гомоцистеїн має шкідливу дію на ендотелій кровоносних судин, збільшує ризик тромбоутворення, що може бути причиною розвитку хронічної фетоплацентарної недостатності та хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода. Існують дані і про безпосередню ембріо- та фетотоксичну дію гомоцистеїну [7].
При цьому рівень гомоцистеїну знаходиться в прямій залежності від споживання фолатів і є дозозалежним: показано, що оптимальна зниження рівня гомоцистеїну добова доза 800 мкг фолієвої кислоти на добу [17].
Враховуючи перелічені фактори, що впливають на формування ВВР, можна з упевненістю сказати, що сучасні можливості дозволяють попередити значну кількість вроджених аномалій та уникнути вимушеного переривання вагітності.
Потреба жінки у вітамінах та мінеральних речовинах зростає з моменту зачаття і аж до закінчення лактації. Важливо не забувати, що жінкам, які планують вагітність, слід починати прийом полівітамінних комплексів, до складу яких входить фолієва кислота, як мінімум за 28 днів до зачаття. Прийом триває після зачаття протягом усієї вагітності та далі на тлі лактації. Закладка нервової трубки відбувається в період від дня до тижня. після зачаття. У зв'язку з цим важливим слід вважати питання про оптимальне дозування фолієвої кислоти, що входить до складу полівітамінних комплексів. Дослідження довели [14], що на фоні прийому фолієвої кислоти в дозі 400 мкг/добу оптимальний рівень фолатів у крові досягався лише до тиж. вагітності. На фоні прийому комплексів з фолієвоюкислотою в дозі 800 мкг/добу оптимальний рівень фолієвої кислоти було досягнуто тиж. (Рис. 1).
У зв'язку з цим до оптимальних полівітамінних комплексів слід зарахувати Елевіт Пронаталь. Даний комплекс містить 19 вітамінів та мінералів, включаючи 60 мг заліза та 800 мкг фолієвої кислоти. Склад препарату спеціально розроблений для вагітних і жінок, що годують (рис. 2). Застосовувати Елевіт Пронаталь слід по 1 таблетці на добу зранку, запиваючи водою. Вагітним, які проживають у районах дефіциту йоду, на додаток до 1 таблетки Елевіт Пронаталь слід призначити 200 мг йоду.
Дослідження, проведені під керівництвом, показали, що на фоні прийому препарату Елевіт Пронаталь ризик розвитку ДНТ знижувався на 92%, а ризик виникнення інших вад розвитку – у середньому на 47% [16].
Існуючий зв'язок між дієтарним споживанням вітамінів і мінералів і формуванням ВПР (рис. 3) дозволяє стверджувати, що застосування полівітамінних комплексів у периконцепційному періоді статистично значуще знижує частоту народження різних ВПР, і ДНТ [20].
Елевіт Пронаталь є єдиним полівітамінним комплексом для вагітних із клінічно доведеною ефективністю у профілактиці ВПР плоду (рис. 4). Елевіт Пронаталь має зручний режим застосування, покращує самопочуття жінки під час вагітності.
Таким чином, усі методи профілактики ВВР науково обґрунтовані, мають позитивний практичний досвід. Розроблено та чітко сформульовано профілактичні стратегії, що потребують комплексного підходу. Сучасний рівень охорони здоров'я багатьох країн дозволяє успішно виконувати заходи всіх стратегічних напрямів. Однак перевага має бути віддана первинній профілактиці ВВР, яка може проводитися в масовому порядку і контролюватись напопуляційному рівні.