Після операції тахікардія – Лікування Серця
ВИПАДКОВ УСУНЕННЯ ШЛУНЬКОВИХ ТАХІКАРДІЙ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ І ПЛАСТИКИ АНЕВРИЗМИ ЛІВОГО ШЛУНИКА ПО ДОРУ
ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз, аортокоронарне шунтування, кардіовертер-дефібрилятор, радіочастотна катетерна аблація, шлуночкова тахікардія, аневризм лівого шлуночка
Представлено випадок усунення шлуночкових тахікардій навколо післяопераційного рубця у пацієнта 55 років з ішемічною хворобою серця та постінфарктним кардіосклерозом, що переніс операцію аортокоронарного шунтування та пластики аневризми лівого шлуночка по Дору з подальшою імплантацією кардіовертера.
Вперше аневризм серця описаний наприкінці XV. в. J.Hunter та D.Geleati (1757 р.). У 1914 р. M.Sternberg описав зв'язок між аневризмою серця та ураженням коронарних артерій та інфарктом міокарда, а резекцію аневризми в умовах штучного кровообігу перший виконав D.Cooley у 1958 р.
У 85% випадків аневризм розташовується по передній, передньобоковій стінці лівого шлуночка (ЛШ) або в області його верхівки. Така домінуюча локалізація аневризми відповідає частоті атеросклеротичного ураження та тромбозу передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії [2].
Основне завдання хірургічного лікування полягає не тільки у висіченні аневризми, а й у реваскуляризації міокарда, тому показання до операції аортокоронарного шунтування при постінфарктному аневризмі збігаються з такими при хронічній ішемічній хворобі серця (ІХС).
Порушення ритму за наявності постінфарктної аневризми зустрічаються як до, і після операції. Вони проявляються у вигляді шлуночкової екстрасистолії, нападів пароксизмальної шлуночкової тахікардії тафібриляції шлуночків. В основі пароксизмальної шлуночкової тахікардії, яка потім може перейти у фібриляцію шлуночків, лежить механізм re-entry. Зона re-entry за даними катетеризації та інтраопераційного картування у 80% випадків знаходиться у субендокардіальній частині на межі рубця та життєздатного міокарда [4].
Представлений нами випадок демонструє усунення шлуночкових тахікардій навколо післяопераційного рубця методом радіочастотної аблації з використанням системи нефлюороскопічного картування CARTO у пацієнта, який переніс операцію аорто-коронарного шунтування та пластики аневризми ЛШ по Дору.
Пацієнт С. 55 років, вступив до відділення зі скаргами на прискорене ритмічне серцебиття, що супроводжується слабкістю, непритомним станом. Двічі (1996 і 2008) переніс гострий інфаркт міокарда. Під час обстеження у НЦ РСГ ім. А.Н.Бакулева виявлено стенози коронарних артерій: передня міжшлуночкова гілка - задня третина 80%, діагональна гілка - 70%, а ті ж аневризма верхівки ЛШ і нижньої третини міжшлуночкової перегородки.
Вступив у відділення хірургічного лікування тахіаритмій НЦ ССГ ім. А.Н.Бакульова щодо радіочастотної аблації (РЧА) шлуночкової тахікардії. Під час обстеження на ЕКГ реєструвався синусовий ритм із частотою 60 уд/хв.
Ехокардіографічне дослідження: товщина міжшлуночкової перегородки в діастолі - 0,7 см, дискінез; товщина задньої стінки ЛШ (в діастолу) – 0,8 см; кінцевий систолічний розмір ЛШ – 5,8 см, кінцевий діастолічний розмір ЛШ – 7,1 см, кінцевий діастолічний об'єм ЛШ – 270 мл, кінцевий систолічний об'єм ЛШ – 165 мл, ударний об'єм – 106 мл, фракція викиду (Teicholtz) – 35% ; ліве передсердя - 4,2 см, мітральний клапан - стулки тонкі, діаметр фіброзного кільця 3,1 см,ступінь регургітації 1+; аортальний клапан - тристулковий, діаметр фіброзного кільця 2,6 см; праве передсердя не збільшено; трикуспідальний клапан - стулки тонкі; міжпередсердна перегородка – інтактна.
Діагноз: ІХС. Постінфарктний кардіосклероз. Аневризм ЛЖ. Стан після операції аортокоронарного шунтування на працюючому серці, резекції постінфарктної аневризми ЛШ із пластикою по Дору в умовах штучного кровообігу та фармако-холодової кардіоплегії. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія. Стан після імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Артеріальна гіпертензія, ризик 4. НК ІІА, ФК ІІБ.
На тлі ШТ зон ранньої активації у правому шлуночку не виявлено. За методикою Сельдінгера пунктовано праву стегнову артерію. Ретроградно трансаортально в ЛШ проведено аблаційний електрод NaviStar Thermo Cool (Cordis/Webster) 7 Fr. Під'єднано систему ендокардіального картування CARTO. Частотною стимуляцією ЛШ індукована ШТ з тривалістю циклу 500 мс (рис. 2). На тлі ЗТ побудована тривимірна реконструкція ЛШ. По передній стінці ЛШ визначалося відсутність електричної активності (scar), дана зона була верифікована як область латки. Навколо вищезгаданої області реєструвалися область низькоамплітудної активності та фрагментовані потенціали (рис. 3).
У режимі «propagation map» визначалася кругова циркуляція розповсюдження збудження навколо латки під час ЖТ. Область найбільш ранньої активації відзначалася у верхнього краю латки (анатомічно – середній сегмент, передня центральна частина лівого шлуночка – 2АС за класифікацією Kuchar) (рис. 4).
Для РЧА використовувався генератор радіочастотного струму Shtockert (Biosense Webster, USA). В області реєстрації ранньої активності - 45 мс від QRS на тахікардіїпроведена серія аплікацій з ефектом подовження тривалості циклу та подальшим усуненням тахікардії під час РЧА. Додатково проведено ще кілька аплікацій у цій галузі з параметрами холодової РЧА 40 Вт та температурою 46 градусів (рис. 5).
Частою стимуляцією ЛШ індукована ШТ із довжиною циклу 540 мс із зміною морфології QRS-комплексу (рис. 6). Додатково проведено ще кілька РЧ аплікацій із створенням лінії від верхнього краю латки до мітрального клапана (рис. 7). Параметри холодової РЧА: потужність 40 ВТ, температура 45 г, опір 127 ОМ. Загальний час РЧА становив 30 хв.
Зроблено спробу індукції тахікардії за допомогою програмованої стимуляції 1, 2, 3 стимулами, а так само частішою або частою стимуляцією. Тахікардія не індукована. Час флюороскопії становив 25 хвилин. Процедуру завершено, деканюляцію, гемостаз, хворого на синусовому ритмі переведено у відділення. Через 6 місяців після РЧА за клінічними даними та результатами холтерівського моніторування епізодів ШТ не виявлено.
Формування шлуночкових порушень ритму після операцій на відкритому серці насамперед залежить від характеру інтраопераційного доступу, вираженості гіпертрофії або дилятації шлуночків, а також супутніх порушень внутрішньошлуночкової провідності [6]. У післяопераційному періоді відбувається заміщення фіброзно-м'язової тканини місця хірургічного розрізу, і вона може бути субстратом для порушення процесів деполяцизації та реполяризації. При виникненні життєзагрозливих шлуночкових порушень ритму першим етапом, як і заведено в клінічній практиці, було імплантовано ІКД. Враховуючи часті напади мономорфної тахікардії та часті спрацьовування, ІКД альтернативним методом у даній ситуації є РЧА аритмогенних зонЛШ. Система CARTO дозволила не тільки визначити зону найбільш ранньої активності, але й виявити зону рубця, післяопераційної латки та фрагментованої активності. При проведенні холодової РЧА в зоні найбільш ранньої активності клінічну ШТ було куповано та індуковано іншу ЖТ, яка була усунена при завершенні лінійної РЧА від області латки до мітрального клапана. Надалі при спробі індукції тахікардії різними видами програмованої стимуляції, останні не індукували, що було критерієм ефективності РЧА.
Таким чином, пацієнтам з ШТ після операції Дора з низькою фракцією викиду першим етапом необхідно імплантувати ІКД, а в ряді випадків проводити РЧА, що стало радикальним методом лікування даного пацієнта.
- Бокерія Л. А. Бескровнова Ф.В. Ципленкова В.Г. Голухова Є.З. Морфологічний аналіз аритмогенних та неаритмогенних зон субендокардіальних відділів серця у хворих з порушеннями ритму серця. Архів патології. 1995 № 4 стор 51-56.
- Бураковський В.І. Бокерія Л.А. Серцево-судинна хірургія. М. Медицина, 1996.
- Dor V. Sabatier M. Rossi P. Maioli M. Letter to Editor // J. Thorac. Cardiovsc. Surg. - 1990. - Vol. 100. - P. 793-802.
- Josephson M. Clinical cardiac electrofisiology: techniques and interpretation. United Stated of America. 1991.
- Stelling J.A. та ін. Незабаром потенційні та індукційні ventricular tachycardia в surgically repaired congenital heart disease. Circulation. 1990 V.82. P. 1690–1696.
Тахікардія після операції на серці та фактори ризику
Характеризується вона різким збільшенням частоти серцевого ритму, за збереження у своїй правильності ритму. Перш ніж ми відповімо на поставлене вище питання, хочемо нагадати вам про те, що ліки при тахікардії серця. заборонені до прийому без попередньої консультації фахівця.
Пароксизмальна тахікардія утворюється внаслідок того, що пошкоджене джерело ритмічності знаходиться в області передсердь. Захворювання відноситься до нападоподібних, при цьому напади характеризуються раптовістю. Часто пацієнти відзначають різкий поштовх у ділянці грудей, який перетворюється на тахікардію.
Чи можлива тахікардія після операції на серці?
Найчастіше перед нападом хвороби дають себе знати звані провісники. До них відносяться неприємні відчуття в ділянці грудної клітки, шум у вухах, а також запаморочення. За словами медиків, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія після операбельного втручання на серце спостерігається у пацієнтів, які перебувають у періоді реабілітації. Також вона може бути спричинена надмірним курінням, вживанням алкогольних напоїв, різними навантаженнями як емоційного, так і фізичного плану.
Сильний напад тахікардії може супроводжуватися збільшенням серцевого ритму до 200 ударів за хвилину. У дітей ця позначка може досягати 300 ударів за хвилину. Епізод нападу може тривати від півгодини до кількох діб. Все залежить від тяжкості його вияву.
Під час нападу стан пацієнта може бути цілком нормальним, однак у певних випадках напади супроводжуються задухою, тремтінням у пальцях, а також помутніннями в очах. Дуже часто виникають явища, які говорятьпро порушення вегетативних функцій організму Це пітливість та посилення функції перистальтики кишечника. Також напад може закінчитися мимовільним сечовипусканням.
Напад захворювання, що носить затяжний характер, безпосередньо загрожує життю людини, оскільки дуже багато скорочень серця має неефективний характер. Відбувається різке зниження серцевого викиду, тому відбувається розвиток серцевої недостатності. Це, у свою чергу, призводить до нестачі кисню всередині організму, що може призвести до гіпоксії мозку і безпосередньо серцевого м'яза. Найчастіше через це настає смерть.
Найчастіше тахікардія розвивається у ранньому післяопераційному періоді. На цьому етапі пацієнт зазвичай перебуває під постійним наглядом лікарів, тому ускладнення, що вчасно діагностується та піддається медикаментозному усуненню. У випадку, якщо ви виявили ознаки хвороби, вже виписавшись з лікарні, то вам необхідно терміново звернутися за консультацією до свого кардіолога.
Ускладнення після операції на серці
Сучасний рівень розвитку серцево-судинної хірургії, величезний досвід операцій дозволяють прогнозувати ризик операції залежно від вихідного стану пацієнта, нозологічної форми захворювання, супутньої патології та інших факторів.
В результаті узагальнення багаторічних спостережень у різних кардіохірургічних центрах Європейської Асоціації торакальних та серцево-судинних хірургів у 1998 р. запропоновано систему оцінки ризику операцій на серці EuroSCORE.
Розрахунок ризику операції проводиться на підставі підрахунку балів. Очікувана смертність при сумі балів від 0 до 2 (низький ризик) становить 1,27 - 1,29%; від 3 до 5 (середній ризик) - 2,90 - 2,94%; понад 6 (високийризик) - 10,93 - 11,54%.