ПЛЕВРАЛЬНИЙ ВИПОТ, Комп’ютерна томографія
Запальні плевральні випоти або плеврити зазвичай виникають як ускладнення захворювань органів дихання: пневмоній, інфекційних деструкцій, туберкульозу. Рідше плеврит є єдиним проявом запального процесу, зокрема гематогенно-дисемінованого туберкульозу. Крім того, плевральні випоти виникають при пухлинних ураженнях плеври, системних захворюваннях сполучної тканини, тромбоемболії легеневої артерії. Останні поділяються на серозні, серозно-фібринозні, гнійні та гнильні (емпієма плеври), геморагічні, хилезні. Геморагічний характер ексудату зазвичай спостерігається при злоякісних новоутвореннях, тромбоемболії легеневої артерії та травм грудей. При травмах грудей та ятрогенних впливах у плевральній порожнині може накопичуватися кров з формуванням гемоторасу.
Комп'ютерна томографія є найчутливішим способом виявлення плеврального випоту. Мінімальна кількість рідини, що виявляється при КТ, становить 40-50мл. Це значно перевищує діагностичні можливості традиційного рентгенологічного дослідження.
Застосування КТ для діагностики плеврального випоту показано у випадках, якщо тінь рідини або плевральних зрощень на рентгенограмах перекриває значну частину легеневого поля, а також за недостатньо певних результатів рентгенологічного та ультразвукового досліджень, що не дозволяють виявити характерні ознаки рідини в плевральній порожнині або правильно визначити. Крім того, КТ є основним променевим методом диференціальної діагностики запальних та пухлинних плевритів. Основною перевагою КТ у порівнянні зі звичайним рентгенологічним дослідженням та ехографією є більш детальна оцінка плеври на всьомупротягом, включаючи медіастинальні, реберні та діафрагмальні її відділи, а також більш точне розмежування патологічних змін у плевральній порожнині та у легкому.
Ексудативний плеврит зазвичай проявляється виразними ознаками. Скіалогічна картина визначається кількістю та локалізацією плеврального випоту, а також тим, чи є він вільним (не відмежованим) або осумкованим (відмежованим).
При КТ дослідженні пацієнт перебуває у горизонтальному положенні, тому вільна рідина розтікається вздовж задньої поверхні легені. По товщині шару рідини можна визначити її кількість. Вважається, що шар рідини завтовшки 1 см вздовж задньої поверхні легені на комп'ютерній томограмі відповідає 500 мл рідини в плевральній порожнині. Накопичення дуже великої кількості рідини в плевральній порожнині призводить до стискання відповідного легкого аж до повного його колапсу з одночасним зміщенням середостіння у здоровий бік та розширенням міжреберних проміжків.
Одночасне накопичення рідини у плевральній та черевній порожнинах дещо видозмінює картину (рис. 3-46). Рідина розташовується по обидва боки діафрагми, причому права половина діафрагми чітко видно між двома смужками рідини. При цьому рідина в плевральній порожнині завжди розташована зовні від діафрагми, ближче до грудної стінки. Рідина в черевній порожнині локалізується досередини від діафрагми. Іншою додатковою ознакою наявності рідини в плевральній порожнині. є відтіснення ніжок діафрагми латерально від тіл хребців. Кордон між рідиною в плевральній порожнині і печінкою зазвичай нечітка, змащена, що обумовлено наявністю між ними діафрагми і частковим об'ємним ефектом, що виникає. Кордон між асцитичною рідиною тапечінкою завжди чітка та ясна.
Залежно від характеру рідини у плевральній порожнині виділяють транссудати та ексудати. Транссудат або безбілкова рідина накопичується в плевральній порожнині при левожелудочковій недостатності. Ексудат характеризується значним вмістом білка в поєднанні з різними форменими елементами. Жоден із перерахованих методів променевої діагностики не дозволяє визначити характер рідини у плевральній порожнині. Виняток становить лише гемоторакс, який при КТ дослідженні в перші дні виливу крові в плевральну порожнину відрізняється високими густинними показниками, від +40 до +60 HU. Надалі в плевральному випоті може з'явитися горизонтальний рівень між плазмою та більш щільними форменими елементами крові. Денситометричні характеристики транссудату та ексудату становлять 0. +20 HU.
Про характер рідини в плевральній порожнині можна судити за непрямими ознаками. Транссудат накопичується внаслідок лівошлуночкової недостатності, ознаками якої при КТ є збільшення лівих камер серця, розширення верхньочасткових легеневих вен при звуженні нижньодолевих судин (перерозподіл кровотоку), а також гравітаційно залежний інтерстиціальний або альвеолярний набряк легень. За наявності транссудату плевральні листки, як правило, не товщають, а епіплевральний жир зберігає свій нормальний вигляд.
Ексудативні випоті часто супроводжуються характерними запальними або пухлинними змінами в легеневій тканині, середостінні або самій плеврі. Запальні ексудати призводять до рівномірного потовщення плевральних листків, ущільнення та потовщення шару епіплеврального жиру. При болюсному введенні контрастної речовини листки запаленої плеври інтенсивно накопичують контрастну речовину. ОсобливоВиразно ці ознаки виявляються при емпіємі плеври.
Засумовані плеврити виникають за наявності спайок або зрощень між листками плеври, що перешкоджають вільному переміщенню рідини. Залежно від локалізації випоту розрізняють паракостальні, міжчасткові, апікальні, парамедіастинальні та базальні плеврити. Відмінними ознаками всеосумкованих плевритів є їх чіткі опуклі контури і однорідна структура. Крім того, скупчення рідини призводять до відтіснення судин і бронхів, зниження легкості прилеглої легеневої тканини за рахунок її здавлення, у той час як у внутрішньолегеневих патологічних утвореннях та інфільтрат елементи легеневого малюнка обриваються. При формуванні паракостального, парамедіастинального та апікального плевриту осумкування широкою основою прилягає до грудної стінки або середостіння. Міжчасткові плеврити мають типову веретеноподібну форму і розташовуються в проекції відповідних плевральних листків. Найбільш частими є паракос-тальні і міжчасткові плеврити, які зазвичай виникають при запальних захворюваннях органів дихання. Апікальні плеврити характерні для хворих на туберкульоз легень. Парамедіастинальні осумкування спостерігаються майже виключно при злоякісних пухлинах.
Мал. Двосторонній плевральний випіт. Аксіальна томограма лише на рівні дуги аорти.
Мал. Правосторонній плевральний випіт та асцит. На тлі рідини в плевральній та черевній порожнині стає видимою діафрагма. Рідина в черевній порожнині займає переважно переднє положення, рідина в плевральній порожнині в основному накопичується в задній частині синуса.
Мал. Осумкований паракостальний плеврит (а, б, в). Масивне скупчення рідини вздовж зовнішньої частини грудної стінкизаймає більшу частину правої половини грудної порожнини.
Мал. Осумкований паракостальний плеврит. Томограми в м'якотканному (а) та легеневому (б) вікнах на рівні легеневої зв'язки. Осумкування округлої форми прилягає широкою основою до грудної стінки, має рідинну щільність. Плевральні листки різко стовщені.
Мал. Осумкований паракостальний плеврит. Томограми в м'якотканному (а) та легеневому (б) вікнах на рівні лівого головного бронха. Осумкована рідина розташована в задній частині грудної порожнини, прилягає широкою основою до грудної стінки. Попереду визначається копремована легенева тканина.
Типова картина заснованого паракостального плевриту. Прицільна реконструкція правої (а) та лівої (б) легені. Основа розташована широкою смугою вздовж реберної плеври має чіткі увігнуті контури та неоднорідну структуру. Реберна плевра потовщена.
Мал. Міжчастковий плеврит. Обсумування в додатковій міжолевій щілині в нижній частині правої легені. Прицільна реконструкція Невелике скупчення рідини має овальну форму та розташоване в проекції плевральних листків.
Комп'ютерна томографія має основне значення в розпізнаванні апікальних, парамедіастинальних і міжчасткових плевритів. Найчастіше доводиться диференціювати міжчастковий плеврит з ателектазом середньої частки і округлими утвореннями в легенях, паракостальний плеврит з пневмонією, абсцесом і периферичним раком легені, парамедіастинальний плеврит з пухлиною середостіння та збільшеними лімфатичними вузлами, апікальний плеврит. пухлиною Пенкоста.