Плоскотопість малоінвазивна хірургія як альтернатива довічним супінаторам, Банецький М
Для цитування: Банецький М.В. Плоскостопість: малоінвазивна хірургія як альтернатива довічним супінаторам // РМЗ. 2014. №17. С. 1259
Плоскостопість в тій чи іншій мірі прояви можна зустріти, за даними різних джерел, у 50-65% населення Росії [1]. Безумовно, це досить велика кількість пацієнтів, яким потрібна профілактика або вже безпосереднє лікування. Плоскостопість – це складна комплексна деформація стоп, яка зазвичай виявляється у дитячому чи підлітковому віці і досить часто не супроводжується болями чи дискомфортом. Найчастіше батьки, стурбовані наявністю плоскостопості у дитини, звертаються до дитячого ортопеда, який рекомендує носити устілки або спеціальне ортопедичне взуття, робити вправи, масаж. Зазвичай, середньостатистична українська дитина носить устілки 1–2 сезони, робить кілька спроб щодня займатися вправами, особливо виконавчим батькам вдається провести кілька сеансів масажу, і, як правило, боротьба з плоскостопістю на цьому закінчується. Якщо йдеться про підлітків, ці заходи особливо втрачають актуальність, коли немає клінічних проявів у вигляді втоми чи печіння у стопах.
Плоскостопість – це деформація, яка фіксується без належного постійного лікування і повільно, але вірно прогресує. І до певного віку, частіше від 18 до 35 років, воно починає давати себе знати. Тоді пацієнт знову звертається до ортопеда, який дає йому ті ж рекомендації. Свідоміші пацієнти прислухаються до цих рекомендацій і домагаються зменшення болю та дискомфорту. Але частіше в результаті банальної лінощів пацієнти через деякий час знову повертаються до своїх проблем.
Треба сказати, що плоскостопість з появою дискомфорту, болю, відчуття печіння після довгої ходьби може виявитися сильним фактором, що обмежує. Люди, які страждають на цю недугу, перестають багато ходити, воліючи пішим прогулянкам автотранспорт, відмовляючись від походів та екскурсій. Загалом це можна розглядати як невелике, але все ж таки погіршення якості життя. Негативну роль розвитку плоскостопості грає носіння модельної незручної взуття. А якщо до цього додається епідемія цивілізації – ожиріння, яке також із роками повільно, але вірно прогресує у багатьох жителів міста, то надмірна вага з плоскостопістю починають опосередковано посилювати один одного, обмежуючи людину у її фізичних можливостях [2].
Аналізуючи анамнези життя пацієнтів, часто доводиться стикатися з тим, що плоскостопість зустрічається у більшості або всіх членів сім'ї пацієнта. Але треба сказати, що воно не передається у спадок. Генотипно може передаватися особливість будови сполучної тканини, а формування плоскостопості визначається фенотипно, наприклад, носінням модельного взуття. На доказ генотипічних властивостей сполучної тканини можна навести той факт, що у пацієнтів з плоскостопістю часто можна виявити тріаду у вигляді того чи іншого ступеня плоскостопості або деформації стопи, пупкову чи пахвинну грижу та варикозну хворобу у вигляді варикозного розширення вен нижніх кінцівок, варикоцеле ) або судинних «зірочок». На доказ фенотипного розвитку плоскостопості при носінні міськими жителями повсякденного взуття можна подати дослідження вчених, які вивчали ходу масаїв, які не користуються взуттям. Дані дослідження були приголомшливими – плоскостопість не виявлено в жодного члена племені масаїв [3].
Особливістюрозвитку плоскостопості і причиною опущення поздовжнього склепіння стопи є супінація кістки п'яти, тобто її поворот назовні щодо таранної кістки. Таким чином, стопа починає завалюватися до серединної лінії тіла [4]. У запущених стадіях захворювання відросток човноподібної кістки «стосується» статі. На малюнку 1 видно, що відросток човноподібної кістки, який розташовується нижче і трохи вперед від кісточки, знаходиться на відстані 1 см від поверхні підлоги.
Одним із найбільш вдалих рішень проблеми плоскостопості є малоінвазивне втручання – позасуглобовий підтаранний артроерез. Ця методика хірургічної корекції деформації стопи дозволяє швидко підняти звід стопи, що «просів», і не так травматична, як остеотомія п'яткової кістки, що вимагає тривалої реабілітації.
Суть операції дуже проста: встановлення конусовидної конструкції в sinus tarsi (пазуха передплюсни), що частіше зустрічається у спеціальній літературі як п'ятково-таранний або підтаранний синус. Установка такого імплантату запобігає пронаціональній ротації кістки п'яти навколо таранної. При цьому досягається достатня супінація, що дозволяє значно підняти склепіння стопи.
Історія застосування цього методу розпочалася з Chambers [5], який у 1946 р. запропонував подібну операцію, використовуючи для цього кістковий трансплантат. Також Grice [6] для артродезу п'ятково-таранного суглоба з корекцією вальгусної деформації при плоскостопості паралітичного походження використовував кістковий аутотрансплантат із кісток гомілки пацієнта. Найчастіше використовувався аутотрансплантат малогомілкової кістки. Хірургічною хитрістю такої техніки було те, що паркан аутотрансплантата здійснювався поднадкостнічно. Окістницю, що збереглася, зшивали, і в зоні дефекту через деякий час з'являлася повноціннакістку. Незручність техніки полягала в тому, що доводилося підбирати розмір аутокості до діаметра таранного синуса, при цьому потрібно було прагнути однакового розміру трансплантатів на обох стопах. Одним із ускладнень методики була міграція трансплантату, тому його доводилося додатково фіксувати спицею. Подтаранний артроерез набув великої популярності США, коли Subotnick [7] описав використання конусовидного силіконового імплантату в sinus tarsi. У 1976 р. Smith [8] описав метод імпакції поліетиленового блоку в підтаранний синус. Пізніше Lundeen [9] видозмінив зовнішню частину блоку задля досягнення кращої корекції. Сучасні ортопеди частіше використовують імплантати конусоподібної або пірамідальної форми, виготовлені зі сплавів титану (рис. 2). Деякі виробники покривають імплантат поліетиленовим прошарком для пом'якшення навантаження на кістку.
Хірургічна техніка проста у виконанні. Пацієнта укладають у положення на спині. На нижню третину гомілки накладається джгут, що здавлює. По зовнішній поверхні стопи проводиться поздовжній розріз трохи вперед від латеральної кісточки в проекції sinus tarsi. Спеціальними примірювальними розширювачами підбирається необхідний розмір ендортезу. Потім проводиться сама установка імплантату на глибину приблизно 1,5 см від краю кістки п'яти [10]. Це оптимальна відстань, що дозволяє досягти необхідної корекції та не провалитися в синус.
Дану методику ми застосовували у 57 пацієнтів, оперованих у період з 2011 по 2014 рр., з них 49 жінок віком від 18 до 43 років та 8 чоловіків віком від 27 до 38 років. З 49 пацієнток 5 були оперовані (двостороння операція - артроерез) з приводу виключно поздовжнього плоскостопості, решта 44 були оперовані з приводу поздовжнього плоскостопості, ідеформація переднього відділу стопи - hallux valgus. Серед 8 чоловіків усі були оперовані виключно з приводу поздовжньої плоскостопості. Операції проводились під спинномозковою анестезією. У разі комбінованої операції на передньому та задньому відділах пацієнт перебував у стаціонарі 2 доби, у разі двостороннього артроерезу – 0,5–1 добу. У ранньому післяопераційному періоді застосовувалася стандартна схема медикаментозного супроводу: антибактеріальна, протизапальна та аналгетична терапія, перевагу ми надавали препарату лорноксикам (Ксефокам®).
Післяопераційне спостереження показало, що більшість пацієнтів оцінили результат як відмінний: 54 пацієнти відзначили, що больовий синдром у стопах не турбує, обмежень у фізичній активності немає. 3 пацієнти, що залишилися, також відзначили відсутність больового синдрому і дискомфорту, який був присутній до операції, але був дискомфорт у вигляді ниючого болю в кінці дня при тривалих навантаженнях в області підтаранного синуса. Цікаво було відзначити, що всі 3 пацієнти були жінки до 22 років, яким через 1-1,5 роки імплантати були видалені, больовий синдром не відзначався, повернення деформації склало 20% за рентгенологічними даними. Пацієнтки взято на контрольне спостереження.
Через 1-1,5 роки після встановлення імплантатів більшість пацієнтів відзначали, що відбулися зміни в ході та зменшення або зникнення дискомфорту, пов'язаного з болями в ділянці нирок. Це вкотре підтверджує залежність статичних та динамічних дисфункцій хребта від ступеня вираженості плоскостопості.
Клінічні результати після підтаранного артроерезу представлені на рисунках 3–6.
У разі ізольованої операції на задньому відділі стопи, де больовийсиндром був виражений значно слабше, ми обходилися одноразовим внутрішньовенним введенням препарату Ксефокам® до 16 мг, потім при виписці також рекомендувався Ксефокам® рапід по 8 мг при болях. Усі пацієнти відзначали достатнє знеболювання у перші дні після операції. У міру регресу больового синдрому Ксефокам® скасовувався протягом 4-10 діб.
Основною причиною вибору лорноксикаму серед інших нестероїдних протизапальних препаратів для нас стали результати порівняльних досліджень полегшення болю у пацієнтів після ортопедичних операцій між лорноксикамом (Ксефокам®) та наркотичними анальгетиками.
У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні на 76 пацієнтах, які перенесли оперативну аутопластику передньої хрестоподібної зв'язки трансплантатом із власної зв'язки надколінка, Ксефокам® для ін'єкцій (в/м) у дозі 16 мг продемонстрував чудові знеболювальні властивості порівняно з в/м [14].
Купірування болю оцінювалося дослідниками за 5-бальною вербальною оцінною шкалою через 8 годин після введення препарату Ксефокам для ін'єкцій (в/м) 16 мг і трамадолу (в/м) 100 мг.
Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА) – сумний наслідок периферичного венознога.
Вступ. Біль відноситься до однієї з найчастіших скарг, з якими пацієнти звертаються до ст.