Порушення хромосомної статі
Порушення хромосомної статі (табл.333-2) виникають при зміні числа або будови Х або Y-хромосом (див. гл.60).
Синдром клайнфелтера
Клінічні прояви.Синдром Клайнфелтера характеризується первинним гіпогонадизмом (маленькі тверді яєчка), азооспермією, гінекомастією та підвищеним рівнем гонадотропінів у плазмі чоловіків з двома або більше Х-хромосомами. Каріотип – частіше 47, XXY (класична форма) чи мозаїцизм 46, XY/47, XXY. Цей синдром є найпоширенішим порушенням статевої диференціювання і зустрічається з частотою приблизно 1 випадок на 500 чоловіків.
За результатами дослідження хромосомного каріотипу в лейкоцитах периферичної крові встановлено, що на мозаїчний варіант синдрому страждають близько 10% хворих. Частота цього варіанта, мабуть, занижена, оскільки хромосомний мозаїцизм може мати місце лише в тестикулах, а каріотип периферичних лейкоцитів залишатися нормальним. Мозаїчна 4юрма протікає зазвичай менш важко, як варіант 47, XXY, і яєчка можуть зберігати нормальні розміри (див. табл.333-3). Ендокринні порушення також виражені слабше, а гінекомастія та азооспермія зустрічаються рідше. Більше того, хворі на мозаїцизм іноді можуть зберігати фертильність. У деяких із-за незначності фізичних відхилень від норми можна і не запідозрити правильного діагнозу.
Таблиця 333-3.Характеристика хворих з класичним та мозаїчним варіантом синдрому Клайнфелтер 1
Зміна гістології яєчок
Зменшення довжини яєчок
Знижений рівень тестостерону
Зменшення росту волосся на обличчі
Підвищений рівень гонадотропінів
Знижена статева функція
Зменшення росту волосся під пахвами
Зменшена довжина статевого члена
1 Таблиця заснована на результатах обстеження 519 хворих з каріотипом XX і 51 з каріотипом XY/XXY-хворого. 2 Можливість відмінностей р
Мал.333-2. Схема нормального сперматогенезу та запліднення.
Показано ефекти нерозбіжності в мейозі та мітозі, що призводить до формування класичного синдрому Клайнфелтера, синдрому Тернера та мозаїчної форми синдрому Клайнфелтера. Схема не зміниться, якщо порушення відбуватимуться у процесі оогенезу.
Описано ще близько 30 варіантів каріотипу при синдромі Клайнфелтера як без мозаїцизму (XXYY, XXXY і XXXXY), так і з мозаїцизмом з супутніми структурними порушеннями Х-хромосоми або без них. Як правило, чим більший ступінь хромосомних порушень (а при мозаїчній формі – чим більше патологічних клітинних ліній), тим важчі клінічні прояви.
Патофізіологія.Класична форма обумовлюється нерозбіжністю хромосом у мейозі в процесі гематогенезу (рис.333-2). Приблизно у 40% випадків нерозбіжність у мейозі відбувається при сперматогенезі, а 60%— при оогенезі. Зі збільшенням віку матері ймовірність нерозбіжності збільшується. Мозаїчну форму відносять за рахунок нерозбіжності хромосом у мітозі після запліднення яйцеклітини; ця нерозбіжність може мати місце як у 46, XY-зиготі, так і в 47, XXY-зиготі. Подвійний дефект (нерозбіжність і в мейозі і в мітозі) найчастіше спричиняє синдром і пояснює тим самим, чому його мозаїчна форма діагностується рідше, ніж класична.
Лікування.Відновити фертильність при синдромі Клайнфелтера неможливо, а єдиним ефективним способом корекції гінекомастії є хірургічне видалення тканин молочних залоз. Деяким хворим з недостатньою андрогенізацією допомагає терапія андрогенами, але інодівона призводить до парадоксального посилення гінекомастії, ймовірно, за рахунок того, що збільшує доступність субстратів для утворення естрогенів у периферичних тканинах. Андрогени слід застосовувати у формі тестостерону ципіонату або тестостерону енантату. При введенні тестостерону рівень ЛГ у плазмі, якщо і нормалізується, лише через кілька місяців.