Порушення серцевого ритму, аритмія, тахікардія під час вагітності

аритмія

Серцеві аритмії звичайні під час вагітності та часто бувають причиною побоювань матері за власний стан та стан плода.

У деяких жінок аритмія може бути рецидивом раніше діагностованого порушення серцевого ритму або проявом наявного у неї захворювання серця. Але здебільшого захворювання серця в анамнезі відсутня, і несподіване виникнення кардіологічної проблеми викликає тривогу. На щастя, більшість аритмій, які виникають під час вагітності, доброякісні, не призводять до інвалідизації та не загрожують життю. Зазвичай усе, що потрібно, це порада щодо дій під час появи симптомів та моральна підтримка. В інших випадках розумне застосування антиаритмічних засобів призводить до благополучного результату для матері та дитини. Материнська смертність від аритмій винятково рідкісна. Цілі обстеження при підозрі на серцеву аритмію однакові, незалежно від того, вагітна пацієнтка чи ні. По-перше, необхідно встановити точний діагноз аритмії клінічно та електрокардіографічно. Це дасть можливість лікарю впевнено висловитися про прогноз та необхідне лікування. Слід уникати спокуси симптоматичного лікування, оскільки це часто призводить до застосування неефективних, невідповідних і, можливо, нешкідливих засобів. По-друге, необхідно встановити, чи є інше захворювання серця, пов'язане з аритмією. Тут цінним методом є ехокардіографія. Вона дозволяє, наприклад, у пацієнтки з фібриляцією передсердь виявити раніше не діагностований мітральний стеноз, який вимагає застосування антикоагулянтів під час вагітності. По-третє, за допомогою відповідних клінічних обстежень необхідно активно шукати та виключати системні захворювання, які можутьіснувати поряд з аритмією. Наприклад, завжди необхідно виключати порушення функції щитовидної залози і пам'ятати про геморагію, легеневу емболію, інфекційні та запальні захворювання у випадках незрозумілої синусової тахікардії.

Підхід до лікування аритмій під час вагітності суттєво відрізняється від того, що прийнятий для невагітних пацієнток. Це зумовлено кількома причинами. По-перше, потенційна небезпека для плода змушує утриматися від процедур, що вимагають рентгенівської флюороскопії, включаючи радіочастотну катетерну абляцію або імплантацію водія ритму, які є стандартними методами лікування за відсутності вагітності. По-друге, можливі несприятливі на плід не дозволяють застосовувати деякі антиаритмічні лікарські засоби. По-третє, змінений фізіологічний стан при вагітності може серйозно впливати на фармакокінетику антиаритмічних засобів, призводячи до появи непередбачуваного рівня лікарських препаратів у плазмі, що, у свою чергу, впливає на ефективність та безпеку медикаментозного лікування. Нарешті, в порівнянні з невагітними пацієнтками, вагітна жінка може легше пристосуватися до аритмії, не вдаючись з лікарської терапії, просто тому, що симптоматика найімовірніше зникне після пологів. розглянуто основні принципи ведення та окремі випадки, які можуть зустрітися у практиці.

Практичні рекомендації Необхідні обстеження при передбачуваній аритмії під час вагітності:

  • ЕКГ у 12 відведеннях поза нападом аритмії
  • ЕКГ під час нападу тахікардії, якщо можливо, у 12 відведеннях
  • Ехокардіографія
  • Дослідження функції щитовидної залози

Захворюваність та частота аритмій під час вагітності

Під час вагітності синусовий ритм прискорюється приблизно на 10 ударів за 1 хв, а синусова тахікардія з частотою понад 100 ударів за 1 хв зустрічається дуже часто. Екстрасистоли, пароксизмальна синусова тахікардія та нестабільна аритмія виявляються у 50% вагітних жінок, які обстежуються при появі симптомів аритмії. Стабільна тахікардія спостерігається рідше і зустрічається у жінок дітородного віку з частотою 2-3 на 1000. У деяких випадках аритмії, які виникають під час вагітності, є рецидивом вже існуючого захворювання, але в значному пропіті випадків аритмія вперше виникає при вагітності. Брадіаритмії спостерігаються при вагітності рідко (з частотою приблизно 1 на 20 000) і зазвичай спричинені захворюванням синоатріального вузла або вродженою повною блокадою серця. Смерть внаслідок тахіаритмії, якщо відсутня захворювання із порушенням структури серця, настає вкрай рідко. Так, у Великій Британії вона не реєструвалася протягом 12 років.

Механізми тахікардії та аритмогенні ефекти вагітності

Адаптація серцево-судинної системи до вагітності включає підвищення частоти серцевих скорочень у спокої, підвищення внутрішньосудинного об'єму крові, збільшення серцевого викиду, зниження системного опору судин, розширення порожнин серця, підвищення ударного об'єму та підвищення симпатичного тонусу. Ймовірно, посилюється навантаження на стінку передсердь і шлуночків і іонні струми в кардіоміоцитах, залежні від розтягування, можуть активуватися. Крім того, жінка через підвищену настороженість, характерну для періоду вагітності, може звернути увагу на симптоми синусової тахікардії абовипадкових екстрасистол, що знаходяться в межах норми, які вона раніше проігнорувала б. Тахікардія виникає і існує завдяки трьом механізмам, відповідно до яких розрізняють осередкову тахікардію, тахікардію при ретроградних імпульсах та тахікардію при дисфункції іонних каналів. Кожен різновид тахікардії може бути спровокований або модифікований фізіологічними змінами, що виникають при вагітності.

Вогнища тахікардія Причиною осередкової тахікардії може бути невелика група аномальних клітин, які називаються ектопічним осередком. Ектопічний осередок може з'явитися в будь-якому місці міокарда передсердь або шлуночків, але в деяких ділянках найчастіше (наприклад, у вихідному тракті правого шлуночка та в областях передсердь, суміжних з легеневою або порожнистою веною). Деполяризація в ектопічному осередку виникає раніше, ніж нормальна деполяризація в синусовому вузлі, що призводить до появи передсердних або шлуночкових екстрасистол. Вони можуть бути поодинокими або з'являтися на тлі тахікардії. Ектопічний осередок має характерні ознаки на ЕКГ: у вигляді аномального зубця Р, якщо розташований у передсердях, або аномального комплексу QRS, якщо збудження виникає в шлуночках. вагітних. Під час вагітності може вперше з'явитися стабільна осередкова передсердна чи шлуночкова тахікардія. Вогнищевий механізм тахікардії можна запідозрити за наявності частих екстрасистол і повторюваних епізодів тахікардії, які купуються самостійно. Приступи осередкової тахікардії в ряді випадків провокуються фізичною напругою і закінчуються спонтанно після припинення навантаження. Вони часто купуютьсяантиаритмічними засобами, які діють на тканину вузлів провідної системи серця, наприклад (3-блокаторами, верапамілом або дигоксином).

Тахікардія при ретроградній циркуляції імпульсів (re-entry) У серці може виникнути аномальна циркуляція електричних імпульсів (ретроградна циркуляція), яка з'являється в одній або більше ділянках міокарда: у передсердях, у шлуночках, ватріовентрикулярномузлі, додатковому атріовентрикулярному пучку (рис. 16.1). Загальною ознакою ретроградної тахікардії є те, що деполяризуючий імпульс може циркулювати навколо певної ділянки, генеруючи одне скорочення серця на кожен цикл. Чим більша відстань, на яку цей імпульс повинен поширитися навколо цієї ділянки, тим більш ймовірно, що електрична збудливість кожного відрізка цього шляху відновиться на момент повернення імпульсу під час наступного циклу. Умову, необхідну для стабільної ретроградної циркуляції, можна описати так:

Довжина колії ретроградної циркуляції (мм) > швидкість поширення імпульсу (мм/мс) x рефрактерний період (мс).

Фізіологічні зміни, що виникають під час вагітності, підвищують ймовірність виконання цієї умови. Розширення камер серця збільшує довжину шляху ретроградної циркуляції, а підвищений симпатичний тонус зменшує рефрактерний період. Тахікардія re-entry зустрічається частіше, ніж осередкова тахікардія, і виявляє тенденцію до більш стабільної частоти серцевих скорочень. У цьому випадку антиаритмічні засоби І та ІІІ класів, які діють на міокард передсердь та/або шлуночків, більш ефективні. Вони працюють, збільшуючи рефрактерний період, і тому попереджають розвиток стабільної циркуляції ретроградної, описаної вище.

Дисфункціяіонних каналів Мутації генів, що кодують протеїни натрієвих і калієвих каналів кардіоміоцитів, проявляються ослабленням та відстроченням їх реполяризації та є причиною різних форм вродженого синдрому подовженого інтервалу QT. Генетичний поліморфізм може бути основою схильності до розвитку лікарських чи інших форм набутого синдрому подовженого інтервалу QT. Припускають, що інші мутації, що викликають дисфункцію іонних каналів, є в деяких випадках причиною сімейної фібриляції передсердь і синдрому Бругада, при яких у пацієнтів є характерні зміни ЕКГ з частковою блокадою правої ніжки пучка Гіса і підйомом сегмента ST у відведеннях V1-V3, непритомності та раптової смерті в результаті шлуночкової тахікардії.

Вплив вагітності на іонні канали клітин серця, синдром подовженого інтервалу QT та поліморфна шлуночкова тахікардія докладно не вивчені. Переважання синдрому подовженого інтервалу QT у жінок, незважаючи на те, що в більшості випадків це спадкова патологія, що передається за аутосомно-домінантним типом, наводить на думку про важливу роль статевих гормонів. А це, своєю чергою, змушує припустити, що роботу іонних каналів може бути порушено внаслідок зміни гормонального статусу при вагітності.

Механізми тахікардії (практичні вказівки) Вогнища тахікардія

  • Часті екстрасистоли з тією ж морфологією комплексу QRS, що і тахікардії.
  • Тенденція до частих «стоп-стартів»
  • Може посилюватись фізичним навантаженням та підвищеним симпатичним тонусом.
  • Структура серця зазвичай нормальна
  • Типова відповідь на β-блокатори та верапаміл
  • Кардіоверсія часто неефективна; нерідкі ранні рецидиви

  • Ретроградна циркуляція імпульсу - найчастіша причина тахікардії
  • Ехокардіограма та ЕКГ поза нападом можуть бути нормальними або виявляють ознаки основного захворювання
  • Екстрасистоли виникають рідко, можуть передувати та завершувати напад тахікардії та зазвичай відрізняються за морфологією від останньої
  • Допомагають антиаритмічні засоби I та ill класів, особливо коли атріовентрикулярний вузол не торкнеться ретроградної циркуляції.
  • Кардіоверсія є лікуванням вибору

Дисфункція іонних каналів та синдром подовженого інтервалу ВІД

  • Є аномалії сегмента ST та/або зубця Т на ЕКГ поза нападом
  • Можуть бути непритомності та зупинка серця
  • Поліморфна шлуночкова тахікардія та пауз-залежні аритмії
  • Набуті форми приписують дії деяких класів лікарських засобів та зниження рівня електролітів
  • Найчастіше є сімейним порушенням
  • Ефективні 3-блокатори, але слід уникати інших антиаритмічних засобів, оскільки вони можуть погіршити проблему

Аритмії під час вагітності досить широко поширені, і їх можна майже завжди успішно лікувати консервативно за допомогою антиаритмічних засобів, що застосовуються нечасто, в розумних межах. Занепокоєння викликають аритмії при захворюваннях, що порушують структуру серця, або за аномальної ЕКГ за наявності синусового ритму. Для гарантії оптимального ведення вагітності та можливо кращого результату для матері та дитини потрібна тісна співпраця акушерів, педіатрів та кардіологів.