Посттравматичний та постламінектомічний кіфоз - оперативне лікування
Основними завданнями оперативного лікування є: максимально можливе виправлення кіфотичної деформації, нормалізація сагіттального профілю хребта, адекватна декомпресія невральних структур, стабілізація хребта, створення умов формування міцного спондилодеза.
Для вибору тактики оперативного лікування враховуються такі критерії:
- етіологія кіфотичної деформації;
- локалізація;
- терміни існування деформації хребта;
- протяжність кіфозу;
- ригідність/мобільність деформації;
- ступінь стенозу хребетного каналу на вершині деформації;
- наявність та вираженість вертебромедулярного конфлікту;
- виразність неврологічних розладів;
- ступінь порушення опорної функції хребта;
- виразність сагіттального дисбалансу.
Ревізія та декомпресія хребетного каналу проводяться пацієнтам не лише за наявності грубої неврологічної симптоматики (A-D по Frankel), а й пацієнтам без неврологічної симптоматики зі стенозом хребетного каналу, що перевищує граничні величини для даної локалізації стенозу. У деяких випадках декомпресія хребетного каналу є супутнім елементом вертебротомії, що коригує.
- дорсальна корекція та полісегментарна металофіксація хребта у поєднанні з транспедикулярним міжтіловим спондилодезом;
- задньобокова мобілізація хребта, дорсальна корекція та фіксація кіфотичної деформації полісегментарним інструментарієм, міжтіловий та задній спондилодез;
Ортопедичні проблеми хронічної травматичної хвороби спинного мозку:
- задня клиноподібна коригуюча вертебротомія на вершині кіфозу із заднього доступу (операція за N. Kawahara);
- вентральна декомпресія хребетного каналу (резекція тіла хребця на вершині кіфотичної деформації), вентральна корекція та фіксація хребта металоконструкцією;
- комбіноване двоетапне оперативне лікування: перший етап – транспедикулярна фіксація із заднім спондилодезом, другий – резекція тіла вершинного хребця із заміщенням дефекту аутотрансплантатом або кейджем.
З використанням вищеописаних оперативних методів проліковано 46 пацієнтів із постравматичними та постламінектомічним кіфозом. У 40 випадках досягнуто корекції деформації до фізіологічних величин, неврологічних ускладнень не відзначено. Найбільш ілюстративні методи хірургічного лікування наводимо як клінічні приклади.
Крім виконання класичних видів заднього та міжтілового спондилодезу, ми застосовуємо техніку транспедикулярного корпородезу у пацієнтів із неускладненими посттравматичними кутовими кіфотичними деформаціями, а для лабораторних досліджень використовуються мікропробірки виробництва Sarstedt. У даному випадку після виконання серединного дорсального доступу до задніх елементів хребта з обох боків встановлюються транспедикулярні гвинти (можливе застосування даної техніки з комбінованою та субламінарною гачковою конструкцією) протягом запланованої металофіксації.
З боку найбільшої компресії тіла хребця у переднійплощині формується канал у корені дуги хребця. За допомогою розроблених у 7-му відділенні ЦІТО деструкторів різного діаметра, глибиною до 1/4 передньозаднього розміру тіла хребця провадиться розширення транспедикулярного каналу під ЕОП-контролем. Далі деструктор прямує у бік центру вищерозташованого міжхребцевого диска, і формується канал через диск в тіло вище хребця під ЕОП-контролем. Після формування каналу аутотрансплантата проводиться резекція ребра протягом 4-7 см, моделювання по діаметру сформованого каналу. Напрямок ходу транспедикулярного каналу: ззаду-кпереду, зовні-всередину, знизу-вгору.
Підготовлений аутотрансплантат реберний за допомогою імпакторів впроваджується в тіло вищележачого хребця під ЕОП-контролем (приклад №1).
Пацієнтка К., 13 років.
Діагноз: Застарілий компресійно-оскольчатий перелом тіл Т12-L1 хребців.
Посттравматичний грудопоперековий кіфоз. Пацієнтці виконано оперативне лікування: транспедикулярний корпородез Т12-L1 реберним аутотрансплантатом, корекція та фіксація хребта системою CD, задній спондилодез. Сформовано фізіологічний сагітальний профіль.
Стеноз хребетного каналу після операції
а - рентгенограма в бічній проекції;
б - КГ з мієлографією та тривимірною реконструкцією;
- інтраопераційний вид формування каналу для транспедикулярного корпородезу;
г - інтраопераційний вид впровадження реберного трансплантата; д - ЕОП-контроль; е - КТ-контроль через два роки після оперативного лікування. Віддалені результати демонструють спроможність транспедикулярного корпородезу, стеноз хребетного каналу після операції не визначається, втрати корекції не було.
Перший етапоперації (a) полягає у виконанні ламінектомії на вершині деформації з фасетектомією на суміжних рівнях та тимчасовою фіксацією за допомогою одного стрижня фіксованого на транспедикулярних гвинтах. Далі (b) проводиться двостороння косттрансверсектомія на вершині деформації. За допомогою високошвидкісного пневматичного дриля виконується циркулярна декомпресія дурального мішка (с) під контролем зору з резекцією клиноподібного напівхребця. Далі виконується остаточна корекція кіфотичної деформації (d) у два етапи, на першому віссю обертання є передня поздовжня зв'язка, на другому етапі корекція відбувається навколо осі, представленої центром дурального мішка на вершині деформації шляхом впливу дистрактор на передні відділи тіл хребців (е). Дефект, що сформувався після вертебректомії, заповнюється аутотрансплантатом або сітчастим кейджем (f).
Мал. Схема операції (стрілками вказано напрям коригувального впливу)
Пацієнтка Би., 19 років. Діагноз: Ускладнений переломовивих на рівні ТИ 1 - 12 хребців. Нижній парапарез. Стан після оперативного лікування (ламінектомія, фіксація пластинами Вільсона).Постламінектомічний грудопоперековий кіфоз. Хворий виконано оперативне втручання: задня клиноподібна коригувальна вертебротомія, дорсальна корекція та фіксація деформації системою CD, задній спондилодез.
а, б, в - рентгенограми з контрастуванням у прямій та бічній проекціях до оперативного лікування у відділенні; г – МРТ на вершині кіфозу;
д, е - зовнішній вигляд операційної рани: після декомпресії хребетного каналу та після виконання металофіксації відповідно;
ж,з,і — рентгенограми до та після оперативного лікування (червоним пунктиром та стрілками схематичнопоказана зона клиноподібної вертебротомії, корекція склала 35°, сформований близький до фізіологічного сагітального профілю хребта).
Пацієнтка І., 25 років. Діагноз: Застарілий компресійно-оскольчатий перелом тіл Th9-10 хребців. Стан після оперативного лікування (5 років тому - ламінектомія Th9-10).Постламінектомічний нижньогрудний кіфоз.
Операція: задня клиноподібна кортегуюча вертебротомія (резекція тіл Т9 і Т10 хребців). Корекція та фіксація грудопоперекового відділу хребта системою CD, міжтіловий спондилодез аутотрансплантатами, пластика задньої стінки хребетного каналу демінералізованими алотрансплантатами (Остеоматрікс), задній спондилодез.
а, б - рентгенограми з контрастуванням у прямій та бічній проекціях до оперативного лікування; в - МРТ грудопоперекового відділу хребта;
г, д - зовнішній вигляд операційної рани: після декомпресії хребетного каналу та вертебротомії та після виконання металофіксації відповідно;
е, ж, з, рентгенограми до і після оперативного лікування (червоним пунктиром схематично показана зона клиноподібної вертебротомії, корекція склала 63 °, сформований фізіологічний сагітальний профіль хребта, задовільний косметичний результат);
і, до - зовнішній вигляд пацієнтки до та після оперативного лікування
Пацієнт Р. 25 років. Діагноз: Політравма, ЗЧМТ, вдавлений перелом лобно-тім'яної області, тупа травма грудної клітки, шокова легеня, синдром здавлення верхньої порожнистої вени, перелом 4-9-го ребер праворуч, 6-8-го ліворуч, розрив лівого купола діафрагми, гемоторакс праворуч , переломовивих L1-L2 хребця, нижній млявий парез праворуч, плегія лівої нижньої кінцівки, НФТО, стан після оперативного лікування.
a — рентгенограми у прямій та бічній проекціях після первинного хірургічного лікування за місцем проживання;
б - КТ грудопоперекового одягу хребта з тривимірною реконструкцією;
в — рентгенограми з контрастуванням у прямій та бічній проекціях до оперативного лікування у відділенні;
г - КТ з мієлографією з тривимірною реконструкцією;
д – інтраопераційний вид етапів корекції деформації; е - рентгенограми після оперативного лікування; ж - КТ після оперативного лікування.
Операція: Коригуюча вертебротомія з резекцією L1 хребця, вправлення вивиху Т12 з транспедикулярною фіксацією грудопоперекового відділу хребта системою CD, міжтіловий спондилодез аутотрансплантатом, задній спондилодез.
Пацієнт Би., 22 роки. Діагноз: Хвороба Іценко-Кушинга, ремісія, стан після видалення аденоми гіпофіза, вторинна недостатність надниркових залоз, компенсація, вторинний остеопороз. Компресійні переломи тіл Т9-12 хребців, кіфотична деформація грудопоперекового відділу хребта.
Операція: Коригуюча вертебротомія на рівні Т11 хребця, корекція та фіксація хребта системою CD, міжтіловий корпородез кейджем PyraMesh.
а - КТ грудного відділу хребта з тривимірною реконструкцією;
б - інтраопераційний вид двостороння кострансверзектомія, що коригує вертебротомія на вершині кіфозу, корекція CD;
в - ЕОП контроль етапу коригуючої вертебротомії;
г - рентгенограми після оперативного лікування;
д – КТ після оперативного лікування.
Пацієнтка О., 47 років. Діагноз: компресійний перелом тіла Т12, посттравматичний кіфоз грудопоперекового відділу хребта, стан після оперативного лікування. Операція: 1. Видаленняметалоконструкції, резекція дуговідростчастих суглобів, транспедикулярна деконцеляція тіла Т12 хребця, транспедикулярна фіксація сегмента Tl 1-L1. 2. Торакотомія, резекція тіла Т12 хребця, міжтіловий спондилодез кейджем Руга-Mesh.
а — рентгенограми у прямій та бічній проекціях після первинного хірургічного лікування за місцем проживання;
б-КТ грудопоперекового відділу хребта з контрастуванням;
в – рентгенограми після оперативного лікування.
Пацієнт Ж., 34 роки. Діагноз: компресійний перелом тіла L2 хребця. Стан після оперативного лікування. Нижній млявий парапарез, дистальна параплегія.
Операція: Люмботомія зліва. Резекція тіла L2 хребця. Корекція кіфотичної деформації. Міжтіловий спондилодез LI-L3 PyraMesh та аутотрансплантатами.
Фіксація LI-L3 системою Antares.
а — рентгенограми з контрастуванням у прямій та бічній проекціях з функціональними пробами;
6 - КТ грудопоперекового одягу хребта з контрастуванням;
в - рентгенограми після оперативного лікування;
г - КТ після оперативного лікування.
Пацієнт До., 17 років. Переломовив Th 8 з повним пошкодженням спинного мозку.
Операція: Ламінектомія, інтраопераційна галотракція, корпектомія Th 8, вправлення вивиху, дорсальна фіксація системою Tenor.
а - рентгенограми та скіограми грудопоперекового відділу хребта до хірургічного лікування;
б - рентгенограми та скіограми грудопоперекового відділу хребта після хірургічного лікування;
в - зовнішній вигляд пацієнта до та після хірургічного лікування.
Таким чином, своєчасно вжиті заходи профілактики, консервативного або оперативного лікування при пошкодженнях хребта зпорушенням функції спинного мозку або з аналогічними порушеннями, що виникли в результаті інших патологічних процесів, в комплексі з іншими реабілітаційними заходамидозволяють у багатьох випадкахсуттєво покращити якість життя пацієнтів та уникнути виникнення ряду ускладнень. 5>