Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного захворювання,
Додаток до статті 135 наказ МОЗ. Точніше додаток самого 135 наказу МОЗ, на багатьох сайтах і в розмовах колег часто спливають різні питання про те, як заповнювати повідомлення про хворого з діагнозом злоякісного новоутворення. У цьому додатку висвітлені всі питання, що стосуються хто, де і в яких випадках заповнює питання про те, як заповнювати повідомлення про хворого з діагнозом злоякісного новоутворення.
ЗА ПОВНЕННЯ "ВІДПОВІДІ ПРО ХВОРИМ З ВПЕРШЕ У ЖИТТІ
ВСТАНОВЛЕНИМ ДІАГНОЗОМ ЗЛОЯКІСНОЇ НОВОУТВОРЕННЯ"
(Міністерство охорони здоров'я України,
Ця інструкція обов'язкова для медичних установ усіх відомств та різних форм власності, у тому числі для: амбулаторно-поліклінічних установ, лікарень, лікувально-діагностичних центрів, науково-практичних центрів, госпіталів, клінік, медико-санітарних частин, пологових будинків, науково-дослідних установ, диспансерів, прозектур, патологоморфологічних відділень (лабораторій) тощо.
"Видання про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення" складається лікарями лікувально-профілактичних установ загальної та спеціальної мережі, в яких хворому вперше було встановлено діагноз злоякісного новоутворення, незалежно від відомчої підпорядкованості зазначених медичних установ. Повідомлення заповнюється усім хворих, діагноз даного злоякісного новоутворення яким було встановлено вперше, зокрема:
- на хворих, які самостійно звернулися до лікувально-профілактичного закладу за медичною допомогою;
- на хворих, виявлених при диспансеризації, на профілактичнихогляди, при реалізації скринінгових програм;
- на хворих, виявлених під час медичного огляду;
- на хворих, виявлених під час обстеження та лікування у стаціонарі медичного закладу, зокрема, при діагностиці злоякісного новоутворення під час оперативного втручання;
- на хворих, діагноз злоякісного новоутворення яким було встановлено на розтині;
- на хворих, діагноз злоякісного новоутворення, яким було встановлено після смерті. Повідомлення в цьому випадку має бути заповнене у прозектурі, патологоанатомічному відділенні (лабораторії) медичного закладу. Інформація про випадок встановлення діагнозу злоякісного новоутворення після смерті хворого може бути отримана при звірці відомостей про померлих від злоякісних новоутворень за даними бюро РАГС та статистичних управлінь з даними онкологічних установ;
- на хворих із преінвазивним раком (carcinoma in situ).
Повідомлення не заповнюється на хворих із захворюваннями, підозрілими на злоякісне новоутворення, хворих на передпухлинні захворювання, хворих на доброякісні пухлини.
За наявності у хворого первинно-множинних злоякісних новоутворень Повідомлення заповнюється кожне злоякісне новоутворення із зазначенням порядкового номера даної пухлини в даного хворого.
"Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення" має бути заповнене в день встановлення зазначеного діагнозу. Повідомлення має бути надіслано до онкологічної установи територіального рівня (обласне, республіканське, крайове) за місцем постійного проживання хворого у триденний термін з моменту заповнення.
Керівники міських тасільських лікувально - профілактичних установ загальної лікувальної мережі, медичних установ відомчого підпорядкування, медичних установ федерального підпорядкування зобов'язані забезпечити контроль своєчасності та якості заповнення сповіщень та висилку сповіщень у триденний термін після їх складання у відповідні територіальні онкологічні установи. Випадки незаповнення лікарями сповіщень при встановленні діагнозу злоякісного новоутворення та недостатнього контролю керівників медичних установ за якістю заповнення сповіщень та своєчасністю їх заповнення та висилки розглядаються як серйозні порушення ними функціональних обов'язків та лікарського обов'язку.
Керівники територіальних онкологічних установ, керівники диспансерних онкологічних відділень та онкологічних кабінетів зобов'язані забезпечити контроль якості, повноти та своєчасності заповнення Надісланих ними установ. При порушенні правил заповнення та висилки сповіщень лікувально-профілактичною установою керівник територіального онкологічного закладу, диспансерного онкологічного відділення або онкологічного кабінету повинен повідомити про це головного лікаря зазначеного лікувально-профілактичного закладу.
Онкологічні установи здійснюють вилучення дублікатів сповіщень, уточнення та верифікацію інформації, внесеної до сповіщень. Стадія пухлинного процесу у хворих із злоякісними новоутвореннями може бути уточнена з урахуванням даних, отриманих під час хірургічного втручання, якщо воно здійснено не пізніше ніж через два місяці після встановлення діагнозу.
Повідомлення є сигнальним документом, на підставі якого дані про хворого вносяться до бази даних територіальногопопуляційного ракового регістру, в "Контрольну карту диспансерного спостереження хворого на злоякісне новоутворення" (ф. N 030-6/У), в "Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення" (ф. N 30-6/ГРР), за хворим встановлюється диспансерне.
Строк зберігання сповіщень не менше п'яти років.
Повідомлення заповнюється чорнилом українською чи національною мовою суб'єкта федерації, де постійно мешкає хворий. Під час упорядкування Повідомлення мають бути заповнені всі пункти. Записи не повинні перекривати квадрати, призначені для кодування відомостей. При кодуванні відомостей у квадрат, відповідний
позитивною відповіддю, вноситься знак V (└──┘).
2. Назва медичного закладу, до якого надіслано Повідомлення, вноситься повністю, без скорочень. Якщо Повідомлення складено в онкологічному диспансері та нікуди не направляється, у цьому пункті вказується "Видання складено в онкологічному диспансері".
3. Прізвище, ім'я, по батькові хворого вписуються в Повідомлення повністю, без скорочень, у транскрипції, що відповідає внесеній до паспорта.
4. Дата народження (день, місяць, рік народження). Неприпустимо вказівку лише віку на даний момент встановлення діагнозу чи лише року народження хворого.
5. Підлога хворого кодується внесенням знака "V" у відповідний квадрат.
6. Назва етнічної групи, до якої належить хворий, може збігатися з даними, які раніше вносилися до графи "національність" паспорта або визначатися інакше відповідно до думки хворого.
8. У пункті 8 у відповідному квадраті зазначається, чи є хворий мешканцем міської чи сільської місцевості. Хворих, які мешкають у селищах міського типу, слід відносити до міських жителів.
9. У пункті 9зазначається професія, яка переважала протягом трудової діяльності хворого. Якщо хворий на момент заповнення Повідомлення перебуває на пенсії, слід зазначити його колишній основний вид занять. Неприпустимі записи типу "пенсіонер", "інвалід" та неуточнені записи, наприклад: "робочий" (без вказівки галузі промисловості), "службовець" (без вказівки сфери професійної діяльності та конкретної спеціальності) тощо.
10. У пункті 10 вказуються число, місяць, рік, коли хворий вперше звернувся до медичного закладу щодо цього захворювання, незалежно від того, в якому лікувальному закладі він надалі був обстежений та отримав лікування.
11. У пункті 11 зазначаються число, місяць, рік, коли хворому вперше було встановлено діагноз цього злоякісного новоутворення.
12. У пункті 12 зазначається порядковий номер цієї пухлини у даного хворого. Якщо злоякісне новоутворення діагностовано у хворого вперше в житті, вноситься номер 1. При виявленні другої (третьої тощо) пухлини при первинно-множинних злоякісних новоутвореннях вноситься номер 2 (3 і т.д.).
13. У пункті 13 зазначається локалізація (топографія) злоякісного новоутворення. Необхідно точно описати локалізацію пухлини в органі, ступінь її поширеності (проростання до сусідніх органів, метастазування у регіонарні лімфовузли, форми зростання).
14. У пункті 14 вказується морфологічний тип пухлини. Має бути внесений докладний морфологічний діагноз злоякісного новоутворення. Вкрай небажаними є неуточнені записи типу "рак", "лейкоз" і т.д. Морфологічні діагнози мають відповідати номенклатурі МКБ-0 другого перегляду.
15. У пункті 15 вказується стадія пухлинного процесу системи TNM.Допустимі значення символів, бажано з уточненням буквених індексів: Т - 0, 1, 2, 3, 4, X; N - 0, 1, 2, 3, Х; М - 0, 1, Х. Повинна бути використана "Класифікація злоякісних пухлин системою TNM" п'яте видання.
16. У пункті 16 знаком "V" у відповідному квадраті вказується стадія пухлинного процесу за стандартною вітчизняною чотиристадійною класифікацією.
17. У пункті 17 зазначається локалізація віддалених метастазів знаком "V" у відповідному квадраті. Пункт заповнюється при діагностуванні у хворого на IV стадії пухлинного процесу. За наявності у хворого віддалених метастазів у кількох органах відмітка ставиться у відповідному числі квадратів. Пункт "множинні" відзначається при генералізації пухлинного процесу (наявність метастазів більш ніж у трьох віддалених органах).
18. У пункті 18 вказується метод підтвердження діагнозу. При заповненні пункту слід зазначити кожен із перелічених у сповіщенні методів дослідження, який знайшов застосування під час встановлення діагнозу злоякісного новоутворення.
19. У пункті 19 зазначаються знаком "V" у відповідному квадраті обставини виявлення злоякісного новоутворення.
20. У пункті 20 вказується, до якого медичного закладу направлений хворий для подальшого обстеження та лікування. Назва установи вказується повністю без скорочень.
21. У пункті 21 зазначаються число, місяць, рік заповнення Повідомлення.