Позитронно-емісійна томографія у диференціальній діагностиці осередкових утворень печінки
Осередкові утворення в печінці є однією з важливих проблем сучасної променевої діагностики в онкології та хірургії. Особливо це актуально для пацієнтів, які мають обтяжений анамнез по колоректальному раку та цирозу печінки. Виживання хворих переважно визначається наявністю чи відсутністю віддалених метастазів. У більшості цих хворих ураження печінки є першою ознакою поширеності ураження. Тому скринінгові обстеження щодо пошуку метастазів є передумовою для планування подальшого лікування та спостереження за хворим.
Осередкові утворення печінки є однією з важливих проблем сучасної променевої діагностики в онкології та хірургії. У світі на колоректальний рак щорічно хворіє 1–1,2 млн. осіб. У 50-60% пацієнтів з часом розвиваються метастази. Більшість пацієнтів (до 80–85%) мають метастази до печінки, а в половини з цього числа печінка є єдиним органом метастазування. Виживання цієї групи хворих визначається наявністю або відсутністю віддалених метастазів. У більшості пацієнтів ураження печінки є першою ознакою поширеності ураження. Тому скринінгові обстеження щодо пошуку метастатичного ураження є передумовою для планування подальшого лікування та спостереження за хворим.
Пацієнта М. Оперовано з приводу колоректального раку 1,5 роки тому. При КТ та УЗД виявлено осередкові утворення печінки (Рис. 1а). При ПЕТ дослідженні – ізольована метастатична ураження печінки (Рис. 1б).
Доведено необхідність хірургічного видалення метастазів печінки, т.к. 5-річне виживання таких пацієнтів при хіміотерапії становить не більше 5%, а без лікування – 1%. У той же час, після радикальної резекції печінки у35%-40% пацієнтів вдається продовжити життя на 5 і більше років. Для оцінки можливості проведення оперативного втручання важливе значення надається передопераційній оцінці поширеності хвороби та визначення злоякісності виявлених осередкових утворень. При обстеженні абсолютно потрібні комп'ютерна томографія печінки, рентгенографія легень, визначення рівня раково-ембріонального антигену. Для визначення тактики оперативного лікування корисне виконання комп'ютерної томографії печінки з одночасним контрастуванням печінкової артерії, т.к. доведено, що на відміну від нормальної тканини печінки, що постачається кров'ю через v. porta, метастази кровопостачаються переважно через a. hepatica. Також показано інтраопераційне УЗД печінки. Нерозпізнані раніше метастази у такому разі можуть бути виявлені у 15–25% випадків.
Пацієнт В. При КТ (Рис. 2а) виявлено об'ємне утворення печінки, підозріле метастатична ураження. Під час проведення ПЕТ (Мал. 2б) підтверджено злоякісну природу виявленої освіти, а також виявлено метастатичне ураження лімфовузлів воріт печінки та середостіння.
Ще однією проблемою сучасної онкології є розвиток первинного раку печінки на тлі цирозу. Ймовірно, це пов'язано з розвитком нових методів, завдяки яким стало можливим діагностувати осередкові печінки навіть невеликих розмірів і в початковій стадії розвитку. За орієнтовними підрахунками у світі щорічно реєструється понад 500 000 нових випадків раку печінки. Як відомо, цироз печінки — "благодатний ґрунт" для розвитку гепатоцелюлярного раку (ГЛР), а ГЛР, що виникає на тлі цирозу, у багатьох країнах став однією з проблем охорони здоров'я. У середньому розвиток пухлини до 2 см в діаметрі проходить протягом 4-12 міс. Близько 50% вузлів уциротичної печінки діаметром менше 1 см не мають пухлинної природи. Наявність фіброзу, регенераторних вузлів, ділянок некрозу – все це створює картину гетерогенної неоднорідності паренхіми печінки при цирозі та ускладнює виявлення пухлин печінки. Велику складність є ідентифікація регенераторних вузлів при цирозі печінки, де їх досить важко від інших вогнищевих утворень печінки. За даними Bolondi, Sofia, et al. (2001), ГЛР є частою причиною смерті у пацієнтів з цирозом печінки, і будь-яке осередкове утворення печінки при цирозі, перш за все, має наводити на думку про ГЛР. З іншого боку важливо розуміти, що будь-яке утворення печінки при цирозі може виглядати атиповим і симулювати вузли регенерації, так як останні при цирозі печінки також кровопостачаються гілками печінкової артерії і контрастуються так само, як ГЛР. Давно вивчені семіотика гепатоцелюлярного раку, характер контрастування пухлини, непрямі ознаки, але все це, на жаль, не дозволяє з впевненістю діагностувати цироз-рак, якщо розмір пухлини менше 2 см, при цьому рання діагностика ГЛР вкрай важлива, тому що збільшується ймовірність сприятливого результату після резекції чи трансплантації печінки.
Пацієнт Г. При УЗД (Рис. 3а) було виявлено осередкове утворення печінки, розцінене як доброякісне. Під час проведення КТ з болюсним контрастним посиленням (Рис. 3б) характер освіти не дозволяв виключити злоякісний процес. При ПЕТ дослідженні (рис. 3в) - об'ємне утворення печінки злоякісного характеру (ГЛР).
Наступною проблемою променевої діагностики, хірургії та онкології є утворення печінки, виявлені випадково. У цьому випадку необхідна диференціальна діагностика виявлених вогнищ, щоб уникнути непотрібних лікувальнихзаходів та хірургічних втручань, а отримання неінвазивними методами надійних характеристик утворень печінки стало майже так само важливим, як і саме виявлення цих утворень.
Пацієнт Д. При КТ (Мал. 4а) та УЗД (Мал. 4б) були виявлені осередкові утворення печінки неясної етіології. ПЕТ дослідження (Рис. 4в) дозволило виключити злоякісний процес. Діагноз: цироз печінки. Вузли регенерації.
У сучасному арсеналі лікарів є багато діагностичних методик, що дозволяють встановити діагноз. І в даний час все більшого значення в діагностичній практиці набуває позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). Не варто розглядати ПЕТ ізольовано від інших методів дослідження, оскільки лише комплексний діагностичний підхід може дати найбільш повну картину захворювання. Незважаючи на особливості та обмеження, позитронно-емісійна томографія зайняла своє місце у діагностичному алгоритмі обстеження пацієнтів, оскільки, будучи функціональним методом, дозволяє вивчати біохімічні процеси організму на молекулярному рівні в томографічному режимі. Найбільшої популярності в онкологічній практиці набули дослідження з 18F-фтордезоксиглюкозою (ФДГ), що відображає вуглеводний обмін. Принцип реєстрації пухлин з використанням ФДГ заснований на явищі неконтрольовано підвищеної утилізації глюкози злоякісними клітинами, і як наслідок підвищення захоплення ФДГ пухлинною тканиною в порівнянні з нормальною. Підвищений гліколіз у злоякісних пухлинах знаходиться у прямій залежності від ступеня злоякісності новоутворення. Крім того, злоякісні пухлини характеризуються відносно високою активністю гексокінази та низькою активністю фосфатази. 18F-ФДГ-6-фосфат, що утворюється в результаті біохімічних реакційвступає в подальші реакції гліколізу і тим самим формується «метаболічна пастка», що призводить до підвищеного вмісту 18F-ФДГ-6-фосфату в пухлинній тканині і сприяє її виявленню. У ряді випадків методи променевої діагностики (УЗД, РКТ, МРТ) не дозволяють однозначно інтерпретувати морфологічну структуру виявлених осередкових утворень у печінці, особливо при цирозі. ПЕТ дозволяє оцінити біологічну активність цих вогнищ, динаміку їх змін у процесі лікування, визначити регіонарне та віддалене метастазування в організмі за одне дослідження. Це мінімально інвазивна процедура, яка потребує лише внутрішньовенної ін'єкції, що дозволяє атравматично виявити злоякісні утворення. Нами було обстежено 90 пацієнтів із осередковими ураженнями печінки. КТ проводилася на апараті "Somatom Plus 4" фірми Siemens у спіральному режимі з болюсним контрастним посиленням. У всіх пацієнтів були виявлені різної форми та розмірів вогнищеві утворення в печінці, що більшою чи меншою мірою накопичують контрастний препарат в артеріальну та наступну фази контрастування. УЗД черевної порожнини проводилося на апараті «Sonoline Elegra» фірми Siemens датчиком 3,5 MHz. На УЗД було підтверджено наявність об'ємних утворень у печінці у 94% пацієнтів. У 6% пацієнтів осередкових змін паренхіми печінки виявлено не було. ПЕТ обстеження здійснювалося на томографі "ECAT EXACT 47" фірми Siemens з використанням 18F-ФДГ. Сканування проводилося у статичному режимі за протоколом Whole body у режимі 2D. Обробка отриманих даних включала візуальну оцінку зображення «всього тіла» пацієнта, а також вимірювання коефіцієнта диференціального накопичення ФДГ у виявлених вогнищах. В результаті у 37% пацієнтів у печінці вогнищ підвищеного захоплення ФДГ виявлено небуло. При подальшому гістологічному дослідженні пацієнтам було підтверджено діагноз цирозу. У 6% пацієнтів були виявлені осередки гіперфіксації ФДГ, які не візуалізуються на УЗД та парадоксально змінюють свої характеристики при КТ дослідженні. При гістологічному дослідженні у цієї групи пацієнтів верифіковано гепатоцелюлярний рак. У 54% пацієнтів у печінці були виявлені вогнища з високим рівнем накопичення ФДГ, які відповідали за розмірами та положенням об'ємним утворенням, виявленим при КТ та УЗД. З них у 44% випадках, крім ділянок гіперфіксації у печінці, були виявлені множинні позапечінкові осередки підвищеного накопичення препарату, що відображають генералізацію пухлинного процесу. У 3% ізольовані вогнища гіперфіксації ФДГ при ПЕТ визначалися в печінці, кількісно більше ніж при КТ та УЗД дослідженнях. Кількість вогнищ, їх розташування та відсутність накопичення ФДГ у регіонарних лімфовузлах та інших органах дозволило провести хірургічне лікування з подальшим гістологічним дослідженням, при якому було підтверджено кількість виявлених вогнищ та їх метастатична природа. Таким чином, позитронно-емісійна томографія виявилася високоефективним методом у виявленні метастазів у печінку та диференціальній діагностиці їх від доброякісних осередкових утворень. ПЕТ дозволяє виявити позапечінкові метастази, тим самим, змінюючи стадію захворювання і дозволяючи скоригувати терапію і тактику хірургічного втручання, що проводиться. Метод ПЕТ дозволяє неінвазивно оцінювати рівень ураження печінки та інших органів за одне дослідження, скорочуючи час постановки діагнозу. Застосування ПЕТ є необхідним методом діагностики у пацієнтів із осередковими утвореннями печінки, незважаючи на високу вартість дослідження.
РадкевичЛ.А., Зубанов А.Г., Родченко З.П., Зайцева А.Ю.