Правила написання щоденників спостереження лікаря, за хворими у психіатричному стаціонарі

Правила написання щоденників спостереження лікаря,

за хворими в психіатричному стаціонарі Складено лікарем - Ковалевської І.М., з використанням робочої інструкції та методичних рекомендацій Відділу Експертизи та Якості Надання Медичної допомоги СОКПБ від 2002р.Щоденникиспостереження 4> є основною складовою психіатричної історії хвороби, об'єктивно відображають психічний стан хворого в динаміці таобґрунтованістьйого лікування в стаціонарі.

Кожен щоденник включає наступні розділи:

  1. Психічний стан у динаміці (за зазначений період спостереження).
  2. Зміна сомато-неврологічного стану.
  3. Обгрунтованість та особливості терапії, що проводиться (в повному обсязі).
  4. Індивідуальна реакція на психотропні препарати та інші методи загальнобіологічного впливу.
  5. Опис сну, апетиту та фізіологічних відправлень.
  6. Наприкінці щоденника ставиться розбірливо підпис лікаря.

Частота написання щоденників (кратність)залежить від термінів перебування хворого в стаціонарі, від особливостей його психічного і сомато-неврологічного стану, від характеру терапії, що проводиться, побічних явищ і ускладнень та ін.

Перші три дніпісля вступу до стаціонару щоденник спостереження записуєтьсящодня. Надалі при відносній стабілізації стану або поступовому його зміні (покращенні, погіршенні), можливе написання щоденника 1 раз на 3-4 дні, з використанням динаміки в описуваний період спостереження. При тривалому перебування в стаціонарі понад 4 місяці і стабільному стані можливе написання щоденників 1 раз на 5-6 днів.

Незалежно від тривалості перебування у стаціонарі, прирізкій зміні (погіршенні) психічного та соматоневрологічного стану, при появі виражених побічних явищ і ускладнень на терапію щоденники записуються щодня (а в разі необхідності кілька разів на день із зазначенням часу огляду) аж до стабілізації стану.

  1. Опис психічного стану в щоденнику («динамічний статус»).
Ця частина щоденника є основною для психіатричної історії хвороби. Принципи її написання відповідають загальним вимогам до викладу психічного статусу при вступі, але в більшості випадків робляться в більш короткій та узагальненій формі. Опис «динамічного» психічного стану в зазначений період спостереження має бути вичерпним і ґрунтуватися на 3-х «джерелах»:
  1. Власне спостереження лікаря за поведінкою та загальним станом хворого під час обходу, при зустрічах з хворим у відділенні, під час бесід у кабінеті (тобто об'єктивне враження лікаря про стан хворого).
  2. Додаткові відомості, взяті зі щоденників спостереження медсестер, із зазначенням джерела цих відомостей, особливо якщо вони в чомусь розходяться з даними спостереження лікаря (з урахуванням цілодобового режиму спостереження медперсоналом).
  3. Суб'єктивна оцінка хворим свого стану, ефективності лікування та динаміки, скарги хворого на даний період спостереження, характер його висловлювань, особливості мови, емоційного реагування тощо

У щоденнику обов'язково відбиваються особливості контакту з хворим. В першу чергу (як і при викладі психічного статусу) описуються основні симптоми психічного розладу, що проявляються (або зберігаються)в даний час, об'єктивний ступінь їх виразності тасуб'єктивне ставлення хворого до даних розладів та лікування, його висловлювання, що відображають особливості хворобливих переживань (з можливим використанням прикладів мови). Далі оцінюється динаміка психічного стану, описуються взаємини хворого з персоналом, іншими хворими відвідувачами.

  1. Опис соматоневрологічного стану в щоденнику.
При стабільності соматоневрологічного стану та відсутності вираженої патології в щоденнику можна обмежитися фразою:«Загальний стан (або соматичний стан) задовільний, соматичних скарг не пред'являє».

За наявності будь-яких відхилень та/або вираженої патології слід починати щоденниковий запис з опису соматоневрологічного статусу за загальноприйнятою схемою: шкірні покриви (колір, вологість, тургор, наявність висипів, ознак пошкоджень, слідів забитих місць, пролежнів та ін.), стан органів грудної клітини та черевної порожнини, стілець та діурез, температура тіла, АТ, пульс.

За наявності у хворого на пароксизмальні стани в щоденнику описується і датується кожен пароксизм з відображенням повної та точної його клінічної картини (чергова медсестра в температурному листі та відомості нападів робить відповідну позначку, а сам пароксизм докладно описує у щоденнику спостереження медперсоналу).

Кожен підйом температури, зокрема. одноразовий, повинен бути відображений у щоденнику та пояснений наявністю конкретної патології (ГРЗ, ангіна, інфільтрати та ін.).

При повторному нез'ясовному підйомі температури слід повторити ОАК, ОАМ, печінкові проби, призначити консультацію терапевта.

  1. Опис терапії.
Опис терапії, що проводиться, частіше робиться в кінці щоденника, за винятком інсулінотерапії, якапроводиться щодня, тривало, багато в чому визначає розпорядок дня хворого, займає тривалий час, (в середньому 4 години), а тому нерідко виноситься на початок щоденникового запису. Оскільки практично всі хворі в стаціонарі отримують психофармакотерапію (ПФТ) 6>, то в щоденнику необхідно:
  1. Обґрунтувати призначення даного психотропного препарату або комбінації препаратів, або обґрунтувати зміну терапії.
  2. У кожному щоденнику відображається перелік психотропних препаратів із зазначенням їх доз у конкретний період часу.
  3. Зазначається наявність чи відсутність побічних явищ, ускладнень, загальна переносимість лікування.

При проведенні інсулінотерапії:

  1. У щоденнику вказується доза інсуліну в діапазоні всього періоду спостереження (3-4 дні).
Наприклад:«Інсулін щодня натще по 10-12-16 одиниць».

При стабільній дозі інсуліну та стабільній гіпоглікемічній реакції у щоденнику вказується саме ця доза та реакція.

Наприклад:«Інсулін щодня, натще по 36 одиниць. Реакція - сопор»

  1. Описуються всі особливості та відхилення від типової гіпоглікемічної реакції (стан психомоторного збудження, атипові гіпоглікемічні синдроми, судомні посмикування або напади, затримка дихання, коливання АТ та ін.).
  2. Описується спосіб усунення (цукровий сироп, додатковий сніданок, кількість внутрішньовенно вводиться глюкози), додаткові заходи (у разі побічних явищ та ускладнень).
  3. Обов'язково описується стан хворогопісляусунення гіпоглікемії (швидкий вихід, сповільнений, затяжний, з наступними скаргами на погане самопочуття протягом дня).
  4. Частотащоденникових записів:
  5. при I – II стадіях гіпоглікемії (початковий вегетативний симптомокомплекс та оглушення) – 1 раз на 4 дні,
  6. при III - IV стадії (сопор, кома) - 1 раз на 2-3 дні.
  7. при атиповому перебігу гіпоглікемічного синдрому та ускладненнях запису робляться щодня.

Під час проведення електросудомної терапії (ЕСТ):

  1. У щоденнику дається обґрунтування цього методу, у тому числі висновок КЕК.
  2. Кожен сеанс ЕСТ описуєтьсяокремоіз зазначенням дати та часу проведення.
  3. Вказується методика проведення (білатеральний, монолатеральний спосіб накладання електродів, застосування міорелаксантів та ін), тип апарату для ЕСТ.
Примітка: Остання вказівка ​​робиться одноразово, при першому сеансі ЕСТ.
  1. Вказується порядковий номер процедури, що проводиться.
  2. Експозиція (час дії електричного розряду в секундах), відповідно до показань апарату ЕСТ.
  3. Напруга у вольтах.
  4. Реакція (генералізований тоніко-клонічний напад, абортивний напад за типом тонічного або з міоклонічними подергиваниями, за типом Джексонівського нападу або інший тип).
  5. За наявності ускладнень описати їх і вказати спосіб і час усунення.

Під час проведення лакової кровіу кожному щоденнику вказується доза лише психотропного препарату, т.к. кількість двічі дистильованої води та крові завжди однакові, згідно з методикою проведення даної терапії.

Наприклад:«Продовжується лікування лаковою кров'ю з галоперидолом 2.0, без ускладнень».При проведенні методу «скасування»щоденникові записи включають вказівку на день скасування, спосіб їїпроведення (у модифікованому варіанті), загальний стан, скарги, прояви комплексу «синдрому відміни», щоденно показники АТ, температури.

Наприклад:«Нічний сон з перервами, апетит знижений (або, їсть із примусом, з рук персоналу, порцію з'їдає не повністю). Сечовипускання не порушене, стілець із затримкою до 2-х днів», або,«сон, апетит достатні, фізіологічні відправлення регулярні».V.Якщо хворий користуєтьсядомашніми відпустками, то в щоденнику зазначається дата відпустки, дата повернення, описується загальний стан хворого в період домашньої відпустки (за його словами, або згідно з відомостями отриманими від родичів).VI.Наприкінці кожного щоденника ставиться розбірливий підпис лікаря.