Препарування при протезуванні коронками, Ортопедична стоматологія.
При неможливості відновити форму та функції зуба шляхом пломбування вкладками або штифтовими зубами через його значне руйнування застосовують незнімне протезування за допомогою коронок. Особливості підготовки зуба під коронку визначаються видом коронки та матеріалом, з якого її виготовляють. Так, наприклад, препарування зуба під металеву коронку істотно відрізняється від подібної операції при протезуванні коронкою з порцеляни, пластмаси або екваторною коронкою.
Препарування зуба під повну металеву коронку полягає в зішліфуванні твердих тканин зуба з усіх п'яти сторін природної коронки з таким розрахунком, щоб фіксована коронка щільно прилягала до зуба в області його шийки, а ясенний край коронки занурювався в фізіологічну ясенну кишеню на необхідну глибину. на ясна. Тиск, викликаючи запалення ясен, згодом може призвести до її рубцювання і навіть атрофії.
При нормальній формі зубів та ортогнатичному прикусі різний нахил верхніх та нижніх зубів обумовлює різну вираженість їх екватора. Зазначені особливості необхідно враховувати при препаруванні зубів під порожнисті металеві коронки, при якому шліфовують тверді тканини в області екватора.
Препарування закінчують видаленням виступаючих над рівнем шийки зуба частин коронки на оральній і вестибулярній поверхнях, уважно стежачи за шліфуванням придесневого валика, який, якщо його залишити, ускладнить накладання коронки. Слід також згладити гострі кути між контактною та вестибулярною поверхнями.
При використанні коронок із золота препарування ведуть з урахуванням того, що даний матеріал м'якший за нержавіючу сталь, внаслідок чого коронка ззолото має бути товстішим. В. С. Онищенко (1977) рекомендує в цьому випадку починати препарування не сепараційним диском, а безпечнішим абразивним інструментом — алмазним каменем. Камінь слід переміщати вздовж поздовжньої осі зуба: у цьому випадку поверхня зуба буде узурованою, а гладкою. Після зішліфування зуба в екваторних зонах приступають до сепарації контактних поверхонь алмазними дисками, домагаючись більшого роз'єднання із сусідніми зубами та антагоністами, ніж при препаруванні під металеву коронку.
Після забезпечення необхідного роз'єднання зубів при змиканні в центральній оклюзії перевіряють роз'єднання при русі нижньої щелепи. При цьому нижній зубний ряд повинен бути в контакті з верхнім. Якщо виникає необхідність, зазначені ділянки зішліфовують для запобігання швидкому руйнуванню коронки внаслідок підвищеного навантаження у зазначених місцях. Закінчують препарування заокругленням усіх країв зуба та меж переходу поверхонь.
Діаметр підготовленого під коронку зуба при правильно виконаному препаруванні не повинен перевищувати діаметр шийки, у чому можна легко переконатися, використовуючи дротяну петлю. Дотримання цього правила забезпечує легке накладання коронки, що щільно охоплює шийку зуба і правильно занурюється в ясенну кишеню. Г. І. Зінов'єв (1970) вважає, однак, що край коронки не повинен входити в ясенну кишеню, більше того, рівень нижнього краю коронки повинен бути вище краю ясен на 1-2 мм. Автор доводить подібну думку тим, що нижня частина коронки не може щільно охопити шийку зуба нижче рівня ясен, оскільки частина природної коронки зуба, прикрита яснами, не препарується і залишається конусоподібною.
При препаруванні зуба під коронку з порцеляни, яка єматеріалом більш естетичним порівняно з металом, шар тканин, що зішліфовуються, зуба значно товщі, ніж при препаруванні під металеві коронки. Це пояснюється тим, що порцелянова коронка має бути товщою за металеву, інакше вона буде недостатньо міцною. Іншою особливістю є надання культу зуба конусоподібної або циліндричної форми. У цьому випадку препарування починають із сепарації апроксимальних поверхонь з таким розрахунком, щоб на них у пришийковій ділянці утворився уступ. Після цього прибирають тканину з жувальної поверхні або ріжучого краю і в кінці препарують язичну (піднебінну) і щічну поверхні, залишаючи на них, як на контактній поверхні, уступи. Останні наприкінці препарування поєднують.
Є. І. Гаврилов та І. М. Оксман (1978) приділяють особливу увагу утворенню уступу при препаруванні під жакетну коронку, оскільки саме ця маніпуляція становить найбільші труднощі. Найчастіше при препаруванні формують прямий уступ і уступ, закруглений у формі виїмки, рідше - уступ зі скошеним краєм з вершиною або у вигляді схилу, що вимагає застосування спеціальних інструментів. У молодих хворих занурювати уступ під ясна слід мінімально для запобігання порушенням при препаруванні емалевої кутикули та інфікування маргінального пародонту. На піднебінній і язичної поверхнях уступ під ясна, як правило, не занурюють, а мають його на рівні останньої. На решті поверхонь глибина занурення уступу становить залежно від зазначених вище обставин 0,5-1 мм.
Спочатку уступ формують за допомогою конусоподібних або циліндричних алмазних головок на рівні ясен. Занурення уступу під ясна за необхідності здійснюють торцевими борами. Звичайний розмір уступу, необхідний для цього, - 0,5-0,8 мм, на великихзубах-до 1 мм. При препаруванні двох і більше зубів всі уступи мають один рівень. Якщо пришийкова область зуба уражена і уступ сформувати неможливо, коронкою покривають препаровану куксу повністю, занурюючи її в ясна кишеню на глибину 0,5-1 мм.
Для забезпечення рівномірного та безпечного препарування зубів під порцелянові коронки, а також для більш точного відтворення профілю коронки зуба, особливо його увігнутої піднебінної поверхні, Р. А. Гуменецький (1971) пропонує використовувати дискоутримувач із металевими обмежувачами у вигляді двох шайб, в які вставляють алмазний диск, що дозволяє йому заглибитись у зуб лише на певну відстань, що обмежується шайбами.
Препарування під комбіновану коронку, фанеровану з боку губної поверхні порцеляною або пластмасою, має свої особливості. Такі коронки поєднують у собі міцність металевих та естетичність фарфорових чи пластмасових. Препарування першому етапі проводять так само, як і при препаруванні під повну металеву коронку. Потім на вестибулярній стороні зішліфовують додатковий шар тканин зуба, створюючи на рівні ясен уступ, що не заходить на апроксимальні поверхні. На цей уступ спиратиметься губна фанерована поверхня коронки.
У зв'язку з різко зрослими вимогами як до функціональних, так і естетичних якостей протезів багато попередніх уявлень довелося переглянути. Це насамперед відноситься до штампованих металевих коронок, що в більшості випадків нещільно охоплюють шийку природного зуба, які сприяють виникненню циркулярного карієсу, нерідко травмують кругову зв'язку зуба та інші тканини пародонту, викликаючи тим самим хронічне запалення або погіршення перебігу пародонтозу. В даний часпри ортопедичному усуненні дефектів зубів все ширше застосовують порцелянові або суцільнолиті металеві коронки, фанеровані, порцеляною, піропластом або іншими високоміцними матеріалами.
Коронки з фарфору, а також фанеровані цільнолиті металеві коронки і мостоподібні протези майже не стираються з плином часу, не викликають у хворих будь-яких неприємних відчуттів, добре імітують блиск і колір природних зубів. Фарфорове покриття, відрізняючись незначною тепло- та електропровідністю та хімічною стійкістю, не змінює кольору, не надає негативного впливу на тканини ясен та порожнини рота, а також на ферментативні та біохімічні процеси в ротовій рідині.
Препарування зубів під пластмасові коронки здійснюють з використанням тих самих прийомів, що і при препаруванні під фарфорові коронки. В. С. Погодін (1968) вважає, що застосування пластмасових коронок для відновлення форми зубів може бути рекомендовано при руйнуванні твердих тканин зуба карієсом, гіпоплазії емалі, аномалійній формі зубів, а також у літньому віці. Моментом, що розширює показання до застосування пластмасових коронок у перших трьох випадках, є звуження порожнини зуба вторинними відкладеннями, оскільки товстіший шар дентину створює кращий захист пульпи інтактного зуба.
Операція препарування під пластмасові коронки вимагає від стоматолога хороших знань топографії порожнини зуба та її вікових особливостей: з віком порожнина зуба значно звужується, що відкриває ще більші можливості для застосування описаних коронок. У цих випадках для виключення грубих помилок потрібне проведення рентгенографії зубів.
При препаруванні зубів під фіксуючі телескопічні коронки, що є системою двох коронок - зовнішньоїі внутрішньої, здійснюють зняття тканин за типом препарування під звичайну металеву коронку, з тією різницею, що в першому випадку знімають трохи більший шар тканини.