Презентація на тему Гострий коронарний синдром Стельмашок
Подібні презентації
Презентація на тему: "Гострий коронарний синдром Стельмашок В.І. провідний науковий співробітник лабораторії невідкладної та інтервенційної кардіології РНПЦ Кардіологія, к.м.н." - Транскрипт:
1 Гострий коронарний синдром Стельмашок В.І. провідний науковий співробітник лабораторії невідкладної та інтервенційної кардіології РНВЦ Кардіологія, к.м.н.
2 Під терміном гострий коронарний синдром (ОКС) мається на увазі наявність симптоматики, яка дозволяє запідозрити розвиток у пацієнта або нестабільної стенокардії, або інфаркту міокарда
3 Класифікація ГКС 1. ГКС без підйому сегмента ST
4 Класифікація ГКС 2. ГКС з підйомом сегмента ST
5 Вихід ГКС ГКС Без підйому STС підйомом ST Нестабільна стенокардія Інфаркт міокарда без зубця Q Адаптовано з: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:970-1062. Інфаркт міокарда із зубцем Q
6 Патогенез ГКС Формування бляшки (ліпіди, інші фактори ризику)
7 Патогенез ГКС Формування бляшки (ліпіди, інші фактори ризику) Запалення (ЛПНЩ, інфекція?)
8 Патогенез ГКС Формування бляшки (ліпіди, інші фактори ризику) Запалення (ЛПНЩ, інфекція?) Розрив бляшки (макрофаги, металопротеїнази) Тромбоз
9 Види бляшок Falk E, et al. Circulation. 1995;92: Стабільна Нестабільна Товста фіброзна капсула Тонка фіброзна капсула Тромбоцити Ліпідна серцевина Клітини запалення Ендотелій Просвіт
10 Патогенетичні аспекти ГКС з підйомом сегмента ST Підйом сегмента ST свідчить про наявність трансмурального (субепікардіального) ушкодження міокарда Розвиток вищезгаданихзмін можливе лише у разі тотальної оклюзії великої магістральної судини Тотальна оклюзія ПМЖВ
11 ГКС без підйому сегмента ST: картина коронарного русла Неоклюзуючий (часто реканалізований тромб у просвіті великої коронарної артерії; Оклюзія коронарної артерії дрібного калібру (1-2 мм діаметра);
12 Патогенетичні аспекти ГКС без підйому сегмента ST Розвиток даного пошкодження можливий при будь-якому з наведених нижче випадків: - при розвитку дистальної емболії дрібних судинних гілок фрагментами пошкодженої бляшки, або тромбоцитарними агрегатами
13 Діагностика ГКС Оцінка наявності клінічних ознак, що свідчать про нестабільність стану хворого: Поява епізодів стенокардії de novo Частіща епізодів стенокардії при звичному фізичному навантаженні Збільшення тривалості больових нападів (поява затяжних ангінозних нападів тривалістю мін і більше свідчень фізичного навантаження : поява нападів при менших фізичних навантаженнях або у спокої Зниження ефективності від прийому нітропрепаратів
14 Реєстрація стандартної ЕКГ у 12-відведеннях, за можливості – постійне моніторування ЕКГ за допомогою кардіомоніторів. Визначення маркерів ушкодження міокарда (у динаміці): 1. КФК-МВ 2. Міоглобін 3. Тропонін Т або I Діагностика ГКС
15 Маркер Початок підвищення Тривалість підвищення Чутливість Специфіка Міоглобін через 1,5-2 год 8-12 год КФК-MB через 2-3 год 1-2 дні +++ Тропонін Т7-14 днів ++++ через 4- 6 год. Маркери пошкодження міокарда
16 Причини загрудинного болю (дані Michigan Research Network Primary Care Practices) М'язово-скелетні (в т.ч. костохондрит)36 %Шлунково-кишкові 19% Кардіальні 16% - стабільна стенокардія 10,5% - нестабільна стенокардія / ІМ1,5% - інші кардіальні 3,8% Психогенні 8% Бронхо - легеневі 5% Інші / неясного генезу 16% Адаптовано з: Klinkman MS al. J Fam Pract 1994; 38:345.
17 Розшаровуюча аневризму аорти Перикардити Болі в грудній клітці: не ішемічні кардіальні причини
18 Розшаровуюча аневризму аорти Для постановки діагнозу важливими є: 1. Скарги: раптовий гострий роздираючий (ріжучий, дряпаючий) біль у грудній клітці, що іррадіює в спину; високий АТ; асиметрія пульсу та АТ (між лівою та правою верхніми кінцівками); неврологічні розлади, непритомність
19 Розшаровуюча аневризму аорти Для постановки діагнозу важливими є: 2. ЕКГ-діагностика: немає змін на ЕКГ 3. R-графія ОГК: розширення (вибухання) тіні аорти / середостіння, часто в поєднанні з плевритом 4. Дані лабораторних методів: немає маркерів Міокарда 5. Дані лабораторних методів: спіральної КТ або МРТ з контрастуванням, аортографії, трансторакальної та чреспищеводної Ехо-КГ.
20 Розшаровуюча аневризму аорти
21 Гострий перикардит Для постановки діагнозу важливими є: 1. Скарги: варіабельний за інтенсивністю біль у грудній клітці, що іноді іррадіює в шию, плече, що посилюється при русі грудної клітки, кашлі, диханні, положенні на спині. Біль зменшується при нахилі вперед у положенні сидячи.
22 Гострий перикардит Для встановлення діагнозу важливими є: 1. Скарги: задишка; лихоманка, нездужання, міалгія, озноб, слабкість, сухий кашель; тахікардія 2. Фізикальні методи: приглушеність тонів серця, шум тертя перикарда
23 Для встановлення діагнозу важливими є: 3. ЕКГ-діагностика: підйом сегмента ST впереважну більшість відведень, без реципрокності. Знижено вольтаж комплексу QRS, зубець Q відсутній 4. R-графія ОГК: зміна тіні серця, що швидко наростає 5. Дані лабораторних методів: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ 6. Ехо-КГ: наявність рідини в порожнині перикарда. Гострий перикардит
24 Тромбоемболія легеневої артерії Плеврити Пневмонії Пневмоторакс Болі в грудній клітці: бронхо-легеневі причини
25 Тромбоемболія легеневої артерії Для встановлення діагнозу важливими є: 1. Скарги: задишка, рідше - біль у грудній клітці, серцебиття 2. ЕКГ-діагностика: тахікардія, відхилення ЕОС вправо, зміщення перехідної зони вліво, симптом Q3-S1, інверсія зуб відведеннях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ 3. Дані лабораторних методів: підвищення рівня Д-димеру > 0,5 мг/л, немає маркерів некрозу міокарда 4. Дані лабораторних методів: УЗД серця вентиляційно-перфузійної сцинтиграфії легень, спіральної КТ з контрастуванням, ангіопульмонографії, рентгенографії легень, наявність тромбів у венах нижніх кінцівок 0 некрозу міокарда 4. Дані лабораторних методів: УЗД серця вентиляційно-перфузійної сцинтиграфії легень, спіральної КТ з контрастуванням, ангіопульмонографії, рентгенографії легень, наявність тромбів у венах нижніх кінцівок">
26 Плеврити, пневмонії Для встановлення діагнозу важливими є: 1. Скарги: гострий біль на вдиху, іноді задишка, кашель (сухий або вологий); лихоманка, нездужання, озноб, слабкість; 2. Фізикальні методи: ослаблення везикулярного дихання, сухі та вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври 3. R-графія ОГК 4. Дані лабораторних методів: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ
27 Спонтанний пневмоторакс Для встановлення діагнозу важливими є: 1. Скарги: основний симптом - наростаюча задишка;2. Фізикальні методи: ослаблення везикулярного дихання 3. R-графія ОГК
28 ГЕРХ Грижа стравохідного отвору діафрагми Гастрити, виразкова хвороба Панкреатити Захворювання гепато-біліарного тракту Болі в грудній клітці: шлунково-кишкові причини
29 Гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) Для постановки діагнозу важливими є: 1. Скарги: пекучі болі в області мечоподібного відростка, диспепсія, відрижка, печія 2. Дані інструментальних методів: pH-метрія, ФГДС, УЗД ОБ
30 Грижа стравохідного отвору діафрагми Для постановки діагнозу важливими є: 1. Скарги: болі ниючі, іноді загрудинної локалізації, що з'являються після їди, в горизонтальному положенні, часто - в нічний час. Зникають у вертикальному положенні, при ходьбі, після відрижки 2. Дані інструментальних методів: рентгеноскопія з барієм
31 Остеохондроз Костохондрит Шийно-плечовий синдром (здавлення підключичних судин і плечового сплетення додатковим ребром або гіпертрофованим переднім сходовим м'язом) Перелом ребер Артрити грудино-реберних зчленувань Herpes zoster
32 Лікувальна тактика при ГКС ГКС З підйомом ST Без підйому ST Купірування больового нападу Реперфузія (механічна, фармакологічна) Стабілізація бляшки Обмеження зони пошкодження міокарда Купірування больового нападу Реперфузія (механічна) Стабілізація бляшки Обмеження зони пошкодження міокарда
33 Рекомендації AHA/ACC (США) щодо лікування ГКС з підйомом ST (2004) Відновлення прохідності інфаркт-зв'язаної артерії – найважливіший принцип лікування хворих на ГКС із підйомом сегмента ST Адаптовано з: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:671-719.
34 Реперфузійна терапія має бути виконана якомогаАдаптовано швидше: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005; 293: 979.
35 Ефективність відновлення кровотоку та прогноз % пацієнтів Смертність, 6 місяців Тривалість спостереження, міс. Виживання, % N = 2507, дані досліджень PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI- PAMI Stent Pilot та PAMI Stent Randomized
36 Методи відновлення кровотоку в інфаркт-пов'язаній артерії Ферментативне руйнування тромботичних мас – тромболізис; Механічне руйнування тромботичних мас - первинна ангіопластика (зі стентування або без нього). Адаптовано з Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:671-719.
37 ГКС з підйомом сегмента ST Стабілізація бляшки Застосування антиагрегантів Застосування антикоагулянтів Застосування статинів
38 Механізм дії антиагрегантів Інгібітори ГП IIb/IIIa Клопідогрель Празугрель Тікагрелор Конгрелор Еліногрель Аспірин
39 Антиагреганти при тромболітичній терапії Аспірин (мг) + навантажувальна доза клопідогрелю (300 мг) віком до 75 років IВІВ У віці старше 75 років – клопідогрель без навантажувальної дози (75 мг) IIaВ Адаптовано з: ESC, 20
40 Антиагреганти при ЧКВ Аспірин (мг) + доза навантаження до клопідогрелю (600 мг) у віці до 75 років У віці старше 75 років – клопідогрель без навантажувальної дози (300 мг)
41 Гепарин та його деривати Антитромбін-зв'язувальна ділянка НМГНФГ Пентасахарид
42 Фондапаринукс внутрішньовенно струминно 2,5 мг з наступним підшкірним введенням 1 раз на день до 8 днів Еноксапарин До 75 років: внутрішньовенно струминно 30 мг, потім 1 мг/кг підшкірно 2 рази на день до 8 днів. Перші 2 введення не повинні перевищувати 100 мг. Старше 75 років: 0,75 мг/кг підшкірно. Перші 2 введення не повинні перевищувати 75 мг. Гепарин внутрішньовенно струминно 60 ОД/кг (максимум 4000 ОД) з наступним внутрішньовеннимвведенням 12 ОД/кг (максимум 1000 ОД/год) протягом години Антиагреганти при ГКС з підйомом сегмента ST (консервативна тактика) Адаптовано з: ESC, 2008.
43 Аспірин мгI-A Клопідогрель 75 мгI-A НПЗЗ або селективні ЦОГ-2III-C β-адреноблокатори внутрішньоI-A ІАПФ внутрішньо пацієнтам з високим ризикомI-A НітратиIIb-A Дигідропіридинові антагоністи кальціюIII-B МагнійIII-B МагнійIII-B терапія при ГКС з підйомом сегмента ST у стаціонарі
44 Інтервенційні технології в лікуванні пацієнтів з ГКС без підйому сегменту ST Консервативна стратегія: виключно медикаментозна терапія, коронарографія, коронарна ангіопластика та КШ під час знаходження пацієнта в стаціонарі не виконуються Інвазивна стратегія: подальше екстрене проведення коронарної ангіопластики або КШ)
45 ГКС без підйому сегмента ST: принципи відбору пацієнтів для проведення коронарографії Рішення про необхідність та екстреність проведення коронарографії у пацієнтів з ГКС без підйому сегменту ST визначається після проведення стратифікації ризику за шкалою GRACE; Шкала GRACE дозволяє оцінити ризик розвитку негативних СС-виходів у процесі госпітального лікування (за умови вибору консервативної стратегії) та протягом перших 6-ти місяців у пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST;
46 ГКС без підйому сегмента ST: принципи відбору пацієнтів для проведення коронарографії При стратифікації ризику розвитку найближчих негативних результатів за шкалою GRACE оцінюються 8 клінічних ознак, що визначаються якомога раніше з моменту надходження пацієнта до стаціонару Автоматична калькуляція шкали GRACE доступна на сайті umassmed. /
48 Ризик, що оцінюється за шкалоюGRACE Низький ризик - смертність менше 1%, кількість балів за шкалою GRACE менше 109; Середній ризик – смертність від 1% до 3%; кількість балів за шкалою GRACE від 109 до 140; Високий ризик – смертність понад 3%; кількість балів за шкалою GRACE понад 140.
49 Призначення антиагрегантів при ГКС без ST 1. Аспірин: початкова доза мг (розжувати) з подальшим дозуванням мг/добу довічно. 2. Клопідогрель 300 мг на добу. (початкова доза) з наступним прийомом 75 мг/добу протягом 1-12 місяців (при консервативній тактиці). Якщо планується рання інвазівна тактика, доза навантаження клопідогрелю становить 600 мг. Призначається разом із аспірином. 3. Якщо пацієнтам планується проведення КШ, антиагреганти слід відмінити за 5 днів до операції. Адаптовано з Bassand J.-P. та ін. Eur Heart J 2007.
50 Призначення антикоагулянтів при ГКС без ST (консервативна тактика) 1. Нефракціонований гепарин – на початку процедури внутрішньовенно болюсно з розрахунку ОД/кг (але не більше 5000 ОД) з подальшою інфузією ОД/кг/год (але не більше 1000 ОД/ ч) під контролем АЧТП 2-5 днів. 2. Фондопаринукс 2,5 мг підшкірно 1 раз/добу 2-5 днів. 3. Еноксапарин 1 мг/кг підшкірно 2 рази/добу 2-5 днів. 4. Фрагмін 120 ОД п/к 2 рази/добу 2-5 днів. 5. Фраксипарин 86 ОД п/к 2 рази/добу 2-5 днів. Адаптовано з Bassand J.-P. та ін. Eur Heart J 2007.