Принципи хірургічного лікування
Принципи нейрорафії, які ми використовуємо, наведено нижче. Перший: підготовка ложа для нерва, профілактика або зведення до мінімуму запальної реакції та подальшого виникнення рубцевої тканини. Другий принцип: послідовне відновлення ушкоджених структур. Кістки, сухожилля, м'язи повинні бути відновлені насамперед, а нейрорафія виконується як останній крок перед зашиванням рани. Третій принцип: підготовка кінців пошкодженого нерва перед з'єднанням. Перший крок у підготовці - гостре поперечне висічення зони пошкодження нерва за допомогою спеціальних мікроножиць або гострого леза. Четвертий принцип: зіставлення відрізків нерва без натягу. Нормальні рухи суглобів вимагають екскурсії та еластичності нервів. Периферичні нерви при фізіологічних рухах зазнають деякого подовження, зміщуються щодо навколишніх тканин. Шов нерва з надмірним натягом призводить до втрати ним еластичності та зниження екскурсії. У післяопераційному періоді при припиненні іммобілізації та відновленні рухів натяг передається нерву та зоні його шва, що ведеться до фіброзу у цій галузі і як наслідок – неможливості регенерації нервових волокон. Тому досягнення можливості шва кінець кінець шляхом надання суглобам крайніх позицій повинні засуджуватися. Зближення відрізків пошкодженого нерва при їх натягу може бути досягнуто шляхом їх мобілізації, переміщення нерва, що відновлюється, по найкоротшому шляху, в поодиноких випадках за наявності їх перелому допустимо незначне вкорочення кісток. П'ятий принцип, що узгоджується з першим: адекватне укриття зони шва нерва тканинами, що добре постачаються (м'язом, фасцією або підшкірною клітковиною). Останній принцип: забезпечення декомпресії фасціальних структур проксимальніше та дистальніше місця шва.
У зв'язку з широким освоєнням мікрохірургічного методу можливості хірургічного лікування хворих на пошкодження нервів істотно розширилися. Мікрохірургія стала стандартною частиною підготовки пластичних хірургів за кордоном та широко використовується у вітчизняних центрах, які займаються хірургією периферичних нервів.
MacKinnon і Dellon (1989) сформулювали принципи, що визначають тактику хірурга за будь-яких випадків ушкоджень нервів:
1. Ретельне передопераційне та післяопераційне обстеження з протоколюванням кількісних показників.
2. Необхідно використовувати мікрохірургічну техніку, включаючи операційну оптику, мікрохірургічний інструментарій та шовний матеріал.
3. Шов нерва має виконуватися без натягу. Практичним критерієм є можливість зближення відрізків нерва нейлоновою ниткою
4. Коли шов нерва без натягу неможливий, повинна виконуватись пластика
5. Неприпустимо добиватися шва нерва кінець у кінець шляхом укорочення кісток або надання суглобам кінцівок вимушеної позиції. Шов нервів та його пластика повинні виконуватися при нейтральному положенні кінцівки.
• 6. Коли клінічні та хірургічні умови дозволяють, повинен виконуватись первинний шов нерва.
7. У проксимальних відділах нервів, де функція пучків змішана і немає вираженої їх угруповання, може виконуватися епіневральний шов. У дистальних відділах кінцівок у ділянці суглобів, де пучки групуються відповідно майбутнім
гілкам і диференційовані функціонально, прийнятний тільки міжпучковий шов, оскільки шов нерва, виконаний без ясного розуміння його внутрішньоствольної топографії та периферичного анатомії, призведе до моторної та сенсорної дезорганізації з подальшою регенерацією нерва без функціональноговідновлення.
Хірургічна техніка
Можна виділити три основні способи шва нервів:
1) епіневральний шов;
2) шов між групами пучків (grouped fascicular repair);
Епіневральний шов (рис. 16.2) є найменш складним способом відновлення нервів. Він повинен використовуватися при пошкодженнях монофункціональних (чисто рухових або чутливих) нервів або стовбурів, що складаються із пучків з приблизно рівним співвідношенням рухових і чутливих волокон, в проксимальних відділах кінцівок і на ділянках нерва, де він не віддає гілок. Дуже важливим є правильне зіставлення центрального та периферичного відрізків без ротації їх відносно один одного. Важливими орієнтирами при цьому є судини, що розташовуються під епіневрієм уздовж нерва, та діаметр пучків. Шов виконується з використанням хірургічної оптики (лупи, мікроскопа), атравматичного шовного матеріалу, що не розсмоктується (нейлон, поліпропілен) або (залежно від діаметра нерва). При виконанні епіневрального шва голка проходить через зовнішній епіневрій. Для більш точної адаптації кінців нерва доцільно захоплювати в шов як зовнішній, а й внутрішній епіневрій, що оточує відповідні пучки. Вузли затягуються до пухкого зіставлення епіневрію без утворення у зоні шва булавовидного потовщення. Усього накладається від 2 до 8 вузлових швів.
Шов між групами пучків (рис. 16.3 а) виконується в дистальних відділах кінцівок або поблизу відходження від нерва гілок, де особливо необхідне правильне зіставлення функціонально диференційованих пучків. Обов'язково використання мікроскопа та атравматичного шовного матеріалу або Зовнішній епіневрій поздовжньо розсікається із збереженням внутрішнього епіневрію, що оточує групи пучків, які післяідентифікації з'єднуються двома або трьома вузловими швами. Втручання на нерві закінчується відновленням зовнішнього епіневрію.
Шов окремих пучків (рис. 16,3 б) доцільно використовувати при повних (на весь діаметр) ушкодженнях нервів що складаються не більше ніж з п'яти пучків або при незначних крайових ушкодженнях великих нервових стовбурів. Во время операции наружный и внутренний эпиневрий продольно рассекаются, идентифицированные пучки сшиваются за их периневральную оболочку двумя швами атравматичными иглами с нерассасываюшимися мононитямиилиПопытки сшить данным способом нервы, состоящие изпучков, например срединный или локтевой, связаны с вытаскиванием центрально расположенных пучков, нарушением кровоснабжения нерва в зоне шва з подальшим утворенням рубця.
На думку Wilgis (1988), є мало випадків, коли два останні способи можна використовувати при вторинному шві нерва. Причиною цього є необхідність висікати кінці центрального та периферичного відрізків нервів на см, а на цьому протязі кількість та розташування пучків усередині нерва суттєво змінюють.
Ці ж причини є приводом для обмеженого використання шва груп пучків і окремих пучків при первинних дефектах нервів (Бєлоусов А. Є., 1988).
У той же час очевидно, що чим точніше зіставлені відрізки пошкодженого не-
рову, тим паче повного відновлення його слід очікувати. Це і диктує необхідність застосування мікрохірургічної техніки за всіх видів шва нерва. Йому має передувати точна функціональна ідентифікація пучків як у центральному, і периферичному відрізку. У вдосконаленні цієї процедури ключ подальшого поліпшення результатів операцій на периферичних нервах (S. MacKinnon, 1989).
В данийчас існують три методи ідентифікації пучків:
Електрофізіологічний метод визначення функціональної приналежності пучків включає два способи. Перший був вперше застосований Hakstian (1968). Під місцевою анестезією здійснюють доступ та мобілізують відрізки пошкодженого нерва. При подразненні тонким електродом чутливих пучків у проксимальному відрізку нерва пацієнт повідомляє про больові відчуття або парестезії у відповідному шкірному регіоні. У разі впливу на рухові пучки у пацієнта виникають пропріоцептивні відчуття. Стосовно периферичного відрізка нерва цей метод можна використовувати тільки в найближчі після пошкодження кілька днів, коли електричне подразнення рухових пучків ще здатне викликати скорочення відповідних м'язів. Недоліком методу є необхідність ясної свідомості хворого на момент операції та відсутність блокади місцевими анестетиками досліджуваного нерва. Навряд чи серед пацієнтів знайдеться багато згодних на таку маніпуляцію. Другий, сучасніший спосіб — реєстрація викликаних потенціалів мозку у відповідь електростимуляцію центрального відрізка — може виконуватися під загальним знеболюванням.
Пластика нервів
Пластика нерва показана, коли його шов без натягу неможливий. Слід зазначити, що необхідність у пластиці нерва виникає не лише за наявності дефекту (втрати нервової тканини), а й під час пізніх втручань, коли розбіжність центрального
і периферичного відрізків досягає кількох сантиметрів. Величина діастазу буде визначатися часом, що пройшов після травми, і локалізацією пошкодження. Так, при перетині чутливої гілки променевого нерва в нижній третині передпліччя ретракція її відрізків буде зовсім незначною. Але при пошкодженні цього жнерва лише на рівні ліктьового згину діастаз між відрізками нерва може становити кілька сантиметрів.
Найчастіше для пластики нервів використовують аутотрансплантати нервів, що некровопостачаються. Як донорські знайшли застосування: литковий, що досягає довжини 3040 см і діаметра 5 мм, який використовують для пластики великих стволів; передня гілка медіального шкірного нерва передпліччя та латеральний шкірний нерв передпліччя, дистальна частина заднього міжкісткового нерва передпліччя - короткі малого діаметра нерви, придатні для пластики пальцевих нервів або невеликих крайових дефектів великих нервів. Алотрансплантати нервів, ймовірно, знайдуть широке застосування і майбутньому, кігті вирішиться проблема тканинної сумісності. Для пластики коротких дефектів пальцевих нервів можуть бути використані трубки з синтетичних матеріалів, що розсмоктуються, таких, як Dexon або Vicryl (S, Mackinnon, A. Dellon, 1990). Можливе подовження відрізків пошкодженого нерва, що свідчать як експериментальні дослідження, а й практичні спостереження. Так, нерви без шкоди для їх функції подовжуються при відтісненні їх пухлинами, що повільно ростуть. При вираженій рубцевій зміні тканин у ділянці пошкодження або протяжних діастазах між відрізками нерва ревакуляризація трансплантату, особливо центральної його частини, буде вкрай низькою. Це призведе до заміщення шванівських клітин фібробластами, утворення рубця та неможливості регенерації нервових волокон через трансплантат. У таких випадках необхідно або поміщати в область реконструкції тканину, що добре кропостачається.
Способи та техніка пластики нервів подібні до таких при шві нервів (рис. 16.4).
Як зазначалося вище, грубий рубцевий процес зовні або всередині нервового стовбура навіть при ступенях ушкодження може суттєвоперешкоджати відновленню функції нерва. У цих випадках виникає потреба у висіченні рубців. Існують два види невролізу - зовнішній та внутрішній. При виконанні зовнішнього невролізу січуться рубці, що розташовуються і здавлюють нервовий стовбур ззовні, а при внутрішньому невролізі від фіброзних тканин звільняються пучки всередині нерва (К. А. Григорович, 1981). При обох видах невролізу необхідне використання операційної оптики та спеціального інструментарію. При зовнішньому невролізі можна користуватися лупою з кратом. При виконанні внутрішнього невролізу потрібно розтин епіневрію та поділ нерва на групи пучків (А. Е. Білоусов, 1988). Тут необхідно велике збільшення стабільному операційному полі, що можливе тільки при використанні операційного мікроскопа. Під час операції часто від зовнішнього невролізу доводиться переходити до внутрішнього, а від нього до крайової пластики нерва.