Принципи та методи хірургічного лікування вроджених незрощень піднебіння
Основним принципом щадної ураностафілопластики є ефективна ретротранспозиція м'якого піднебіння, що дозволяє оптимально звузити глоткове кільце, чим досягається необхідне піднебінно-глоточне замикання, тобто відновлення функції піднебіння.
Базова методикащадної ураностафілопластики передбачає проведення таких етапів: 1 - викроювання елізисто-окістяних клаптів (залежно від виду незрощення): одного - при незрощенні задньої третини твердого і м'якого піднебіння, двох - при всіх інших видах несра; 2 - відшарування цих клаптів до межі твердого і м'якого піднебіння; 3 - відокремлення їх від заднього краю горизонтальних пластинок піднебінної кістки; 4 - остеотомія задньої стінки піднебінного отвору та виведення судинно-нервового пучка; 5 - зняття з гачка крилопіднебінного відростка клиноподібної кістки сухожилля м'язи,
I ЮрОКІ РОЗВИТКУ ТКАНИН І opi зшив чншчпі-ніцсвії іілск-т
Мал.329. Етап зняття сухожиллят. tensor velipalatiniз гачка крилоподібного відростка клиноподібної кістки
що напружує піднебінну фіранку (рис. 329). Виконання цих етапів дозволяє максимально перемістити тканини піднебіння назад, у ретроположення. На останньому етапі освіжають краї незрощення та пошарово накладають шви на рану м'якого піднебіння кетгутом та поліамідною ниткою. Слизово-окістяковий піднебінний клапоть, відшарований від кісткового кістяка піднебіння, фіксують до останнього в новому положенні клеєм КЛ-3 (рис. 330) або тампоном і захисною пластинкою, виготовленою до операції. Дефект у передньому відділі піднебіння за показаннями закривають за допомогою перевернутого на 180 ° слизово-окістяного клаптя (по М.Д. Дубову або Б.Д. Кабакову) або клаптем на ніжці з боку слизової оболонки верхньої губи.
При односторонніх наскрізних незрощеннях, коли ширина сошника достатнядля перекриття дефекту піднебіння в найширшій його частині і відповідає їй по довжині, показана методика щадної ураностафілопластики з використанням клаптя з сошника.
Операція передбачає послідовне виконання таких дій:
1. Викроювання та відсепарування слизово-окістяного клаптя сошника з основою на великому фрагменті (розміри клаптя повинні перевищувати ширину дефекту твердого піднебіння).
2. Розсічення слизової оболонки та окістя на малому фрагменті паралельно краю дефекту твердого піднебіння, відступивши від нього на 3-4 мм.
3. Зшивання клаптя з сошника з піднятим краєм м'яких тканин на протилежному боці протягом усього дефекту твердого піднебіння. Рис 33о. Небо дитини на етапі ураноста-
4. На межі твердого і м'якого нефілопластики (слизово-окістяні ба викроюють і відсепаровують два клапті фіксовані в новому положенні
Мал. 331.Схема щадної ураностафілопластики з використанням клаптя з сошника.А: 1 -лінії розрізу слизової оболонки біля основи сошника; 2 - лінії розрізу на малому фрагменті;3- лінії викроювання трикутних клаптів;Б: 1- піднятий сошниковий клапоть з основою на великому фрагменті; 2 - трикутні клапті, відшаровані від твердого піднебіння, гачка і крилоподібного відростка;В: 1- лінія швів на твердому та м'якому піднебінні; 2 - ранові поверхні, що гояться вторинним натягом
кутових слизово-окістякових клаптя, які звільняють від заднього краю твердого піднебіння, гачка та внутрішньої поверхні медіальної пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки.
5. Освіжають краї незрощення в ділянці м'якого піднебіння та язичка.
6. Пошарово накладають шви на рану язичка, м'якого піднебіння, клаптя з сошника на межі м'якого і твердого.піднебіння (рис. 331).
Основною перевагою такого способу ураностафілопластики є те, що на твердому піднебінні не викроюють і не відшаровують слизово-окістяні клапті. Це запобігає утворенню рубців та розвитку вторинної деформації верхньої щелепи. У той же час операція забезпечує ефективну та щадну ретротранспозицію.
Спосіб ураностафілопластики при односторонніх наскрізних незрощеннях піднебіння клаптем з великого фрагмента.При односторонніх наскрізних незрощеннях піднебіння фрагменти його зазвичай різні за розмірами. У деяких випадках малий фрагмент різко недорозвинений, набагато коротший і розташований значно дистальніше серединної лінії порівняно з великим. Тому, враховуючи основну ідею операцій з відновлення піднебіння - максимально щадне ставлення до кісткових структур, запропоновано при ураностафілопластику використовувати один слизово-окістяковий клапоть з великого фрагмента. Тобто жоден травмуючий етап на малому фрагменті не проводиться.
Суть операції полягає у проведенні таких етапів, як (рис. 332):
1 — викроювання та відсепарування піднебінного слизово-окістяного клаптя на великому фрагменті;
2 - виведення судинно-нервового пучка з крило-піднебінного каналу;
3 - відсікання клаптя від заднього краю твердого піднебіння і відділення його від гачка і медіальної поверхні внутрішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки;
4 - освіження країв незрощення;
Пороки розвитку тканин та органів щелепно-лицьової області
5 - отсепаровка від кісткового краю незрощення слизово-окістяного клаптя на меншому фрагменті;
6 - викроювання двох трикутників на межі твердого та м'якого піднебіння для Z-пластики;
7 - відділення м'якого піднебіння від заднього краю твердого піднебіння на меншомуфрагменті з боку слизової оболонки носа;
8 - ліквідація дефекту піднебіння шляхом пошарового накладання швів;
9 — викроювання та відсепарування на щоці язика ніг на ніжці з основою в ретромолярному просторі з боку великого фрагмента, переміщення його на піднебіння і зшивання з дистальної сторони з переміщеним до центру основним піднебінним клаптем.
Рис.332. Схема щадної ураностафілопластики клаптем з великого фрагмента при односторонньому незрощенні піднебіння:А -лінії розрізів на великому і малому фрагменті; Б - мобілізація клаптя з великого фрагмента, підняття освіженого краю незрощення на малому фрагменті, викроювання клаптя з щоки; S - лінії швів після репозиції клаптів
Мал. 333.Правостороннє наскрізне нес-Мал. 334.Через 3 міс після хейлоріно-
обертання верхньої губи, альвеолярної від-пластики у тієї ж дитини
паростка, твердого та м'якого піднебіння до хірургічного втручання
Одномоментна хейлоураностафілопластика. Проведення ураностафілопластики щадним методом дозволяє в деяких випадках (при сприятливому загальному та місцевому статусі) проводити одночасно і хейлопластику. Таке одномоментне хірургічне втручання (хейлоураностафілопластика або хепловелопластика) показано при односторонніх наскрізних незрощення верхньої губи і піднебіння у віці 6-9 міс (рис'ХУЛ,334). Спочатку проводять ураноста-філоп. тастику або велопластику, а потім хейлопластику.
Плануючи одномоментну операцію на губі та небі, враховують:
1. Загальномоматичну підготовленість організму дитини до такого втручання (детальне обстеження дитини педіатром, анестезіологом). Адекватне анестезіологічне забезпечення.
2. Наявність торцевого змикання фрагментів альвеолярноговідростка при наскрізних незрощення.
3. Позитивні дані індексу незрощення на межі твердого та м'якого піднебіння.
4. Відсутність синдрому П'єра-Робіна чи несиндромного недорозвинення нижньої щелепи.
Переваги одномоментної хейлоураностафілопластики:
1) скорочення кількості етапів лікування, оскільки виключається вторинна госпіталізація щодо ураностафілопластики чи велопластики;
2) забезпечення стійкого анатомічного та функціонального ефекту без проведення традиційних травматичних втручань на кістки;
Ускладнення,що виникають у ранні терміни після ураностафілопластики, спостерігаються у 10% пацієнтів. Вони проявляються утворенням різних видів вторинних дефектів піднебіння (найчастіше на межі твердого та м'якого піднебіння), розвитку велофарингеальної недостатності (внаслідок грубого рубцювання м'яких тканин або неправильно проведеної ретротранспозиції). У пізні терміни після операції на небі (за відсутності ортодонтичного лікування) можуть утворюватися деформації щелеп по сагітталі та трансверзалі. Принципові помилки виникають при зміні термінів, а також принципів хірургічного, ортодонтичного та логопедичного лікування. Необхідною умовою комплексного лікування є психолога, заняття з яким дозволяє послабити вплив вроджених незрощень на психіку дитини.