Про аутоагресію, селф-харм, самоушкодження та інше

Я беру канцелярський ніж. Я відчуваю, що світ став іншим. Він став неправильним. Він руйнується. Структури втрачають внутрішні зв'язки і Хаос захоплює територію Порядку. Кордони стираються, і все буття, весь Всесвіт стає єдиним, але позбавленим сенсу і життя сірою субстанцією. Час втрачає сенс, немає ні "тоді", ні "зараз", ні "потім"; простір хлопається в крапку.

І винен у всьому цьому - я.

Але в моїй же владі все виправити: достатньо вчинити Покарання. Потрібно скористатися лезом, яке так до речі виявилося в руці.

Взагалі кажучи, зазвичай живі істоти всіляко намагаються прагнути задоволення і уникати неприятностей[12]. Людина в цьому сенсі винятком не є, і в нормі не прагне завдати собі шкоди.

Однак усі знають про те, що досить багато людей випадають із сфери дії цього правила: вони вчиняють самогубства, вони калічать себе, вони наражають своє життя і здоров'я на невиправданий ризик і взагалі поводяться так, ніби бачать якийсь сенс у тому, щоб нашкодити собі .

Взагалі, явище аутоагресії людству знайоме з найдавніших часів, ще до зародження психіатрії як такої [13].

За цей час лікарі та вчені вигадали купу гіпотез про те, чому це явище виникає, а також висунули кілька класифікацій та переліків того, що до нього, власне кажучи, належить.

Цікавим є той факт, що в деяких культурах певні елементи аутоагресії є загальновизнаними та закріпленими, наприклад, самокатування у шиїтів на День Ашура[15], коли безліч людей завдає собі ударів ланцюгами та кинжалами, імітуючи таким чином страждання імама Хусейна.

Крім того, окремі прояви поведінки, яку можна трактувати як спрямованупроти благополуччя, здоров'я і навіть життя, що здійснює його особини, можна спостерігати і у тварин [16], наприклад, цим страждають лабораторні макаки, що містяться в тісних клітинах.

Мені здається, що ступінь осмислення та розуміння явища сучасною наукою, якщо йдеться про психічні відхилення, найкраще оцінювати за тим, наскільки ефективні засоби лікування розглянутого порушення.

У разі аутоагресії у цьому сенсі все сумно. В одному огляді на Cochrane [1] відзначається вкрай низька якість та мала кількість досліджень, присвячених фармакотерапії дорослих хворих, які займаються селф-хармом. Інше исследование[2] зазначає самі недоліки у питанні вивчення такої поведінки в дітей віком і підлітків.

Дослідження питання ефективності програм запобігання суїциду у студентів показало[3], що це програми не ефективні чи ефективні мінімально.

Що достовірно відомо — це те, що суїцидальна поведінка корелює з депресією (принаймні, якщо її лікувати в дітей віком і підлітків[4]), але і зрозуміло. З цього випливає, що ми можемо певною мірою впливати на аутоагресію (принаймні, що виявляється у формі суїциду) шляхом лікування депресії, але це в жодному разі не можна назвати цілеспрямованим впливом та вирішенням проблеми.

У психіатрії поширена думка про те, що істотний антисуїціадальний ефект мають препарати літію, але це не так [5]. Точніше, негаразд, є дослідження, де показано, що літій знижує ризик суїциду[17], але не знижує прояви аутоагресії і, мабуть, його антисуїцидальний ефект пов'язані з усуненням депресії, а чи не з протидією бажанню позбавити себе життя per se.

Деякий оптимізм викликаєлише прогрес у сфері запобігання аутоагресії в людей, що у стані психозу — у тому випадку прояви аутоагресії можна знизити/прибрати з допомогою нейролептиків. Але, мабуть, у разі це матиме лише тимчасовий эффект[6].

Що стосується психотерапевтичних впливів, то тут все ще сумніше: якщо з фармакотерапії хоча б проведено дослідження, які вказують на те, що немає даних щодо її ефективності, то здебільшого психотерапевтичних методик (в т.ч. таких поширених, як психоаналіз, гештальт -терапія, юнгіанський аналіз та логотерапія) просто немає жодних масштабних досліджень.

На цьому тлі, як і завжди, дещо виділяються КПТ-шники: існує дослідження[7], що підтверджує деяку ефективність їх терапії, але якість його, м'яко кажучи, залишає бажати кращого.

Іншими словами, на сьогодні у психіатрів немає гарантовано працюючого, відповідного критеріям доказової медицини, підходу, який дозволяв би їм лікувати аутоагресивні тенденції у пацієнтів.

З цього можна зробити досить однозначний висновок у тому, як і причина виникнення даного явища теж є однозначно встановленої. А значить — ми знову вступаємо в область здогадів, домислів, інтуїції та інших страшних штук, на які не можна спертися, залишаючись у рамках наукової методології.

Тому нам доведеться притягнути для подальшого розгляду будь-які психоаналізи із гештальтами. Просто тому, що нічого кращого у нас зараз немає.

Причини явища

Як було зазначено вище, достовірно ніхто знає, чому так відбувається. Але є деякі припущення щодо цього.

Класичний фрейдистський психоаналіз говорить нам про те, що в людині є не лишеволя до життя, а й воля до смерті, Танатос[18]. І аутоагресію можна вивести з проявів цього «інстинкту смерті».

Психодинаміки говорять[8] у тому, що такі явища може бути наслідком роботи психологічного захисту під назвою «поворот проти себе». Ось що пише про неї Мак-Вільямс:

У цьому сенсі аутоагресію можна як агресію, яка з якихось причин виливається не так на реальний об'єкт, але в себе самого.

Можливий також варіант, за якого аутоагресія є засобом запобігання небезпеці, яка бачиться людині за принципом: «не треба мене карати, я сам себе покараю». Такий спосіб символічного оволодіння страшним і небезпечним явищем описаний у литературе[19], і може бути замішаний й у освіті бажання заподіяти собі шкоду. Просто тому, що людині на рівні несвідомого здається, що це позбавить її від того, що їй завдадуть ще більшої шкоди ззовні.

І, нарешті, не слід забувати про те, що аутоагресія - це чудовий спосіб скинути внутрішню напругу, перевести, так би мовити, душевний біль у фізичний. Ймовірно, саме цей механізм (точніше його аналог) лежить в основі багатьох форм аутоагресивної поведінки у тварин.

Що робити?

Як уже було сказано, ніхто точно не знає. Тобто. ми можемо будувати певні припущення, більш-менш відповідні нашому розумінню роботи психіки і обгрунтовувати в рамках цього розуміння.

Для початку, очевидно, потрібно визначити, чи не є аутоагресія наслідком психічного захворювання. Адже якщо людина ріже себе тому, що їй здається, що таким чином вона вбиває злісних інопланетних жуків-мутантів, то потрібно спочатку прибрати галюцинації та марення симптоматику, а вже потім лізти в психологію (хочає мнение[11], що можна лізти відразу, що самі ці симптоми може бути опрацьовані лише на рівні психологічних розмов).

Але якщо явного психічного захворювання немає, чи воно не є причиною аутоагресії (а таке теж може бути, те, що людина — шизофренік, зовсім не означає, що різатиме вона себе саме через шизофренію), то має сенс розбиратися із прихованими мотивами. , що стоять за такою поведінкою.

Особисто мені близька психодинаміка, тому я прихильник того, щоб аналізувати ці прояви та їх контекст з метою визначення, по-перше, істинного об'єкта, на який спрямована агресія (у моєму випадку це батько), по-друге, причин, з яких ця агресія не може бути виплеснута на нього безпосередньо (знову ж таки, в моєму випадку — це страх того, що він мене вб'є), а по-третє, того, яку потребу людина задовольняє за допомогою такої поведінки.

Після того, як ці факти будуть встановлені, можна починати роботу над зниженням впливу кожного з них: найчастіше виявляється, що можна «зменшити кількість ненависті» стосовно цього «первинного об'єкта» просто проаналізувавши та усвідомивши свої власні мотиви та механізми до цієї ненависті. / агресії, що приводять.

По-друге, навіть у моїй недовгій практиці були випадки, коли сам факт усвідомлення того, що аутоагресія — це ненависть, яка насправді спрямована на іншого, призводив до зниження кількості нападів селф-харму у клієнта.

Далі має сенс працювати над каналізацією агресії: набагато простіше не завдавати ушкоджень собі, якщо є якийсь легальний спосіб виплеснути свою агресію. І тут я вважаю [посилання не буде, це моя приватна думка], що цей спосіб повинен включати агресію, виражену по відношенню до живої людини.

Мені здається, спорт (маю на увазі самесилові чи кардіонавантаження) тут взагалі не має ефекту, вираження афекту на замісних об'єктах (у малюнках, віршах, на тваринах та предметах) — має сенс, але краще виплеснути свій гнів на людину.

Причому не обов'язково бити перехожих, що нічого не підозрюють. Є більш прийнятні варіанти: від психодрами, в процесі якої можна накричати на свого терапевта, до контактних бойових мистецтв (але останнє не завжди працює).

Ось тільки тут дуже часто виникає проблема: людині здається, що вона взагалі не вміє виражати власну агресію зовні. І його доводиться, з одного боку, вчити цьому — вчити кричати на інших, гамувати, битися тощо, а з іншого — допомагати зняти заборону те, щоб бути поганим.

І найчастіше саме досягнення дозволу собі бути поганим виявляється найскладнішим етапом: надто багато зав'язано буває в людини на відчутті власної «хорошості». Воно, до речі, у психодинаміці сприймається як хибне[10] і протиставляється справжньому почуттю власної гідності (яке проявляється незалежно від «добрості»), але це питання потребує окремого розгляду.

І, нарешті (за часом, не за важливістю), слід подивитися, яку потребу людина задовольняє, коли виявляє аутоагресивну поведінку, що вона їй дає. І показати йому інші, менш деструктивні способи задоволення цієї потреби.

Щодо технічних прийомів, то я можу відзначити такі:

На початковому етапі багатьом добре даються листи. Написати листа, тим більше те, що не потрібно надсилати, — набагато простіше. Тут немає ризику бути осміяним чи покараним, тут немає потреби у хорошому володінні тілом і голосом, тут можна просто писати і через це купувати [для когось взагаліперший у свідомому житті] досвід вираження власного гніву.
Малюнки. Починаючи з банальної «Злої тварини» і закінчуючи сюжетними композиціями, підібраними індивідуально під клієнта. Цей спосіб [за деяких умов] дозволяє показати клієнту, що гнів у нього, взагалі кажучи, є (деякі не усвідомлюють навіть цього, вони не відчувають, що злиться на себе, їм просто хочеться різати себе або припікати). Крім того, для деяких людей простіше висловити свою агресію у вигляді малюнку, а не тексту.
Після проходження етапу малювання та написання листів людина готова до того, щоб спробувати висловити агресію в реальному житті. І тут на допомогу приходить психодрама у всьому її різноманітті. І дуже здорово, якщо клієнт починає висловлювати невдоволення і агресивність щодо свого терапевта. Коли це відбувається, я вважаю, що почався прорив у роботі.
Розробка програм поведінки, які дозволять клієнту ефективніше відстоювати себе та свої інтереси у зовнішньому світі. Тут теж все індивідуально, узагальнення можна зробити лише у тих, що людині потрібно навчитися висловлювати свою агресію щодо реального об'єкта, але робити це в такий спосіб, щоб це мало катастрофічних наслідків.
Визначення того, навіщо людині аутоагресія, що вона їй дає. Можливість здаватися хорошим у своїх чи чужих очах? Можливість «грішити, якщо він гріхи спокутує»? Можливість не вбити ненависного начальника? Можливість витримувати тривалі нецікаві та безглузді наради? Щось ще? Залежно від відповіді на це питання — шукати інші способи чи можливості не потрапити в ті ситуації, в яких доводиться вживати таких радикальних заходів.

Висновок

Таким чином, незважаючи на те, що рішення,відповідного критеріям доказової медицини, ця проблема не має, існують деякі способи, якими можна спробувати знизити прояви аутоагресії або навіть позбутися [на невизначений час] їх.

На жаль, ми не маємо простих засобів, застосовних для всіх випадків, більше того, рішення часто знаходиться в галузі психології, а значить — імпліцитно містить у собі особливості конкретного випадку і не є тиражованим.

З іншого боку, клінічний досвід фахівця та конструктивний настрій клієнта цілком можуть стати базою, на якій вдасться вибудувати рішення в даному конкретному випадку.