Про біопсії
Біоспія – це прижиттєве одержання пухлинного матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідження. Суть цих досліджень у тому, що зразки тканин чи клітин досліджує під мікроскопом лікар-патолог у тому, щоб встановити діагноз. Говорячи про біопсію, слід згадати про те, що написано в будь-якому медичному підручнику: діагноз в онкології завжди морфологічний. Тобто, незалежно від того, наскільки клініцист упевнений у тому, що він має справу з тією чи іншою пухлиною, діагноз не вважається діагнозом доти, доки тканина цієї пухлини не буде досліджена патологом, і цей діагноз не буде підтверджений або спростований.
У певному сенсі будь-який клінічний діагноз в онкології є попереднім: навіть якщо лікар на 100% впевнений у тому, що має справу з раком, доки патолог не підтвердив діагноз і не описав, який саме це рак, думка лікаря-клініциста залишається лише думкою. А оскільки клініцист до того ж досить часто сумнівається у вірності клінічного діагнозу (пов'язано це з тим, що в одному і тому ж місці у людини можуть локалізуватися різні пухлини, різного тканинного походження, доброякісні і злоякісні, часто виглядають однаково або майже однаково), то біопсія грає вирішальну роль онкологічної діагностиці. Існує чимало видів біопсій, суть яких одна – отримання матеріалу для морфологічного дослідження. Різноманітність видів самої процедури обумовлена потребами клініциста – локалізаціями пухлин, їх розмірами, різними типами течії та різною природною історією різних пухлин.
Отже, які види біопсій бувають.
Ексцизійна біопсія. При цьому виді біопсії пухлина, або анатомічна освіта, в якій пухлинарозташована, видаляються повністю. Часто це не лише діагностична, а й лікувальна процедура. Наприклад, клінічний діагноз раку нирки встановлюється на підставі комп'ютерної томографії із внутрішньовенним контрастуванням. Пухлина при цьому дослідженні має в більшості випадків характерну клінічну картину, а основним лікувальним та діагностичним заходом, якщо пухлина локалізована тільки в нирці та ще не метастазувала в інші органи, є резекція нирки з повним видаленням пухлини (в межах здорових тканин), або нефр видалення всієї нирки. Після видалення патолог досліджує пухлину і виносить свій вердикт - з яким типом пухлини ми маємо справу в даному випадку, і, виходячи з типу пухлини, ми приймаємо рішення про подальше лікування такого хворого. Якщо на початковому етапі діагноз сумнівний, або хворий має метастази, можуть бути застосовані інші види біопсій, менш інвазивні: не пов'язані з серйозною операцією.
Що стосується меланоми, ексцизійна біоспія є основним діагностичним заходом. У тих випадках, коли онколог навіть не підозрює меланому шкіри, а просто навіть не може повністю її виключити, пухлина зазвичай видаляється в межах здорових тканин, і патолог судить, чи є видалена пухлина меланомою, або іншою злоякісною пухлиною шкіри, або пухлиною доброякісною. . В останні роки, у зв'язку з тим, що ми виявляємо меланому на більш ранніх стадіях, а також у зв'язку зі зростанням числа випадків атипових меланом, видалення пухлини шкіри в діагностичних цілях стало рутинною процедурою.
Це малоінвазивна операція: висікається маленький шматочок шкіри, що містить у собі пухлину цілком, з невеликим відступом від країв пухлини, рана ушивається, матеріал прямує на гістологічне дослідження.У разі, якщо патолог верифікує меланому шкіри, виробляється реексцизія – ширше висічення, з метою профілактики рецидиву. У ряді випадків, при утвореннях, локалізованих у тих місцях, де широке висічення важко, згідно з рекомендаціями ВООЗ, реексцизія може не проводитися, якщо патолог підтвердив, що меланома видалена в межах здорової тканини, і в краї резекції пухлинних клітин немає.
Утипових ж випадках, при пухлинах, локалізованих на поверхні шкіри тулуба, верхніх частин кінцівок, загалом тих місцях, де реексцизія не становить проблеми, вона проводиться з відступом, рекомендованим для різної товщини пухлини. Наприклад, якщо ексцизійна біопсія була виконана з відступом від краю пухлини 2 мм, а патолог описав пухлину, товщиною 2,01 мм, то величина відступу від країв рубця при реексцизії буде 2 см. Якщо діагноз не викликає сумніву і онколог планує операцію з видалення меланоми, він може відразу зробити такий відступ, щоб у подальшому не оперувати повторно.
Рекомендовані межі відступів для меланоми різної товщини можна переглянути в цій таблиці: .
Думка про те, що меланома повинна висікатися максимально широко, щойно може собі дозволити хірург – міф. Було проведено досить багато досліджень, і всі вони показали, що виживання хворих після видалення меланоми практично не залежить від величини відступу, і на сьогоднішній день відступ 2-3 см від країв пухлини є стандартом у клінічних рекомендаціях всіх систем охорони здоров'я в усьому світі.
Ще один міф, що утворення підозрілі на меланому шкіри, в жодному разі не можна піддавати будь-яким процедурам, що травмують саму пухлину: пункціям, частковим висіченням, травмам іі т.д. Нижче наведено рекомендації NCCN (National Comprehensive Cancer Network, США) щодо біопсій для меланоми шкіри:
Як бачите, у пунктах 3 і 4 згадуються інші види біопсій, крім ексцизійної: інцизійна біопсія, панч-біоспія, шейв-біопсія. Всі вони теж з успіхом застосовуються при меланомі в тих випадках, коли перед клініцистом стоїть нелегке завдання при сумнівному діагнозі: виконати висічення і потім дізнатися, що це було марно, або виконати малоінвазивну інцизійну біопсію, отримати від патолога висновок про меланому і виконати тоді широку операцію. Зрозуміло, що така проблема стоїть у тих випадках, коли меланома локалізована на шкірі обличчя, вух, пальців, долонь та підошв – у тих місцях, де тотальне видалення сумнівної пухлини, яка може виявитися доброякісною, пов'язане з формуванням косметичного дефекту (обличчя), або функціонального (пальці, долоні, стопи – деякі ділянки).
Що таке біопесія. При цій процедурі лише частина пухлини вилучається на дослідження. У класичному варіанті просто відрізається шматочок пухлини, прямує на дослідження патологу, і після верифікації діагнозу приймається рішення про те, чи потрібно видаляти всю пухлину, і якщо потрібно, то як саме і з яким відступом. Панч-бопсія (punch biopsy, від punch – удар) – це різновид інцизійної біопсії, що виконується одним рухом (ударом) за допомогою спеціального трубчастого скальпеля. При цьому з пухлини витягується на її глибину циліндр тканини заданого діаметра і прямує на дослідження до морфолога. Скальпелі різного діаметру для панч-біопсії:
Шейв-біоспію (shave biopsy, від shave – голити) – це взяття зразка поверхневої пухлини за допомогою леза для гоління або спеціальногоінструмента, що його нагадує.
В цілому, застосування інцизійних біопсій не дуже поширене, оскільки в більшості випадків ексцизійна, що дозволяє більш точно діагностувати пухлину і є одночасно лікувальною процедурою, найчастіше технічних складностей не представляє. Однак, у ряді випадків (див. вище) та інцизійні рекомендовані.
У ряді випадків онкологу може бути необхідно отримати матеріал пухлини, розташованої глибоко в тканинах - в м'язах, молочній залозі, внутрішніх органах - як порожнистих (шлунок, кишка), так і паренхіматозних (печінка, нирка і т.д.), в кістках, у лімфовузлах, і т.д. Як і у випадку зі шкірою, іноді застосовується ексцизійна біопсія, але найчастіше, на першому, ще діагностичному етапі, застосовуються різні види інцизійних біопсій. Як менш інвазивні. Кор-біопсія (core needle biopsy) – це біопсія товстою голкою. При цьому виді біопсії можна, як і при панч-біопсії, отримати стовпчик тканин, але не тільки зі шкіри, а з багатьох анатомічних областей і органів - наприклад, при раку молочної залози. Результати гістологічного дослідження такого стовпчика покажуть клініцисту, з доброякісною чи злоякісною пухлиною він зіткнувся та допоможуть обрати правильну тактику лікування.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія (Fine needle aspiration biopsy), як відомо з назви, виконується тонкою голкою. При цьому виді біопсії можна отримати матеріал не для гістологічного (тканинного), а для цитологічного (клітинного) дослідження, при якому цитолог вивчає не пухлину тканину, а окремі її клітини. Якщо говорити взагалі про цитологічні дослідження, то матеріал може бути отриманий у різний спосіб: зішкрібами з поверхнево розташованих пухлин, взяттям мазків-відбитків, змивами (наприклад з бронхівпри бронхоскопії) і так далі, але зараз я докладно на цитології зупинятись не буду, можливо, напишу якось окремий пост. В цілому, цитологічне дослідження характеризується дещо меншою точністю, ніж гістологічне, крім того, не завжди вдається одержати матеріал: наприклад, при пункційній тонкоігольній біопсії можна просто не потрапити голкою в невелику ділянку пухлини. Але в ряді випадків тонкоголкова біопсія, як менш інвазивна, незамінна. Наприклад, цим методом найчастіше досліджується матеріал із лімфовузлів. Зміни, які може спостерігати клініцист, або лікар ультразвукової діагностики в лімфовузлі часто неспецифічні - це може бути збільшення лімфовузла, поява в ньому підозрілих неоднорідних ділянок УЗД. Оскільки для раку в цілому характерний лімфогенний шлях метастазування, тобто перші метастази частіше проявляються в лімфовузлах, наявність у лімфовузлі якихось підозрілих ділянок наводить лікаря на думку, що це може бути метастаз. У той же час наявність неоднорідних ділянок, збільшення лімфовузла, може бути і при запальних змінах, при реакції лімфовузла на якусь інфекцію і в багатьох інших випадках. Тому переважно на першому етапі вдаються до тонкоголкової аспіраційної біопсії - під контролем УЗД вводять голку в підозрілий ділянку лімфовузла і відсмоктують шприцем деяку кількість матеріалу. При неінформативності забору матеріалу, якщо цитолог виніс висновок, що він нічого не бачить у тому, що йому приніс клініцист, процедуру повторюють, або вдаються до інших, інвазивніших способів біопсій: наприклад, тотального видалення лімфовузла з його гістологічним дослідженням.
Біопсія сторожового лімфовузла (sentinel node biopsy). По суті, це тотальна біоспія лімфовузла, що виконується впошуках мікрометастазів у лімфовузлі. Ті, які не видно ще ні на УЗД, ні на КТ, ні при ПЕТ, а можуть бути знайдені тільки при мікроскопічному та імуногістохімічному дослідженні тканини. Для багатьох злоякісних пухлин характерне лімфогенне метастазування. Тобто, від пухлини, зі струмом лімфи пухлинні клітини потрапляють у лімфовузол, і там починає формуватися нове пухлинне вогнище – метастаз. Діагностика такого метастазу на ранньому етапі, на етапі мікрометастазу, допомагає онкологу інакше спланувати лікування, ніж якщо вважатиметься, що у пацієнта є тільки первинна пухлина. Наявність мікрометастазу в лімфовузлі може означати, що пухлина вже набула здатність до метастазування, що метастази можуть бути і в інших лімфовузлах, і в цьому випадку пацієнту показана операція з видалення всієї групи регіонарних лімфовузлів, які відповідають лімфоток тієї області, де розташована первинна. Але як дізнатися, в якому лімфовузлі може бути мікрометастаз, який сторожовий вузол?
Звичайно, можна відразу видалити всі лімфовузли групи та дослідити їх мікроскопічно. Але регіонарна лімфаденектомія - так називається ця операція - досить травматична, і пов'язана з наступними ускладненнями: розвитком лімфостазу кінцівки, набряками, приєднанням вторинних інфекцій. Просто так, з профілактичною чи діагностичною метою, регіонарна лімфаденектомія не прийнятна. Тому на першому етапі може бути виконана біопсія сторожового лімфовузла - саме того, що приймає лімфу, яка відтікає безпосередньо від пухлини. Для цього в тканини, що оточують пухлину, вводять спеціальний барвник та радоізотопний фармпрепарат. Виконують лімфосцинтиграфію, а також гамма-датчиком визначають, у якому лімфовузлі цей радіофармпрепарат накопичився, авізуально, за самої операції, визначають, де накопичується барвник. У сукупності це дозволяє виділити цей «сторожовий» лімфовузол, видалити і досліджувати тільки його, з мінімальною травмою та наслідками для організму.
А ось у тому випадку, якщо в цьому лімфовузлі патолог знайде мікрометастаз, вже провести регіонарну лімфаденектомію – видалення всієї групи регіонарних лімфовузлів у спробі зупинити подальше поширення метастазів пухлини організмом.
Трепанобіоспію. Цей вид біопсії виконується, коли, наприклад, потрібно отримати на дослідження матеріал кісткового мозку. У цьому вигляді біопсії застосовуються спеціальні голки, як і при кор-биопсии дозволяють отримати стовпчик тканини для гістологічного дослідження.
Такі основні методи біопсії, що застосовуються на сьогоднішній день. Мета біоспії – отримання матеріалу для морфологічної діагностики, яка є остаточною в онкології та для планування адекватного лікування.