Про проблеми експертної оцінки випадків несмертельної черепно-мозкової травми з медичних
У повсякденній практиці судово-медичним експертам все частіше доводиться оцінювати різні тілесні ушкодження лише за медичними документами, які надаються органами дізнання та слідства. Неможливість особистої явки та обстеження самих потерпілих у своїй обумовлюється в документах. Такий вид експертиз традиційно був одним із найбільш складних та трудомістких. І ще кілька років тому експертизи без особистої явки потерпілого були досить рідкісними, а коло вирішуваних питань обмежувалося, як правило, кваліфікацією ступеня тяжкості та визначенням давності та ймовірного механізму формування ушкоджень. Але зараз ситуація змінилася, і не на користь судово-медичної експертної служби. Кількість експертиз, у тому числі тих, що проводяться лише за медичними документами, неухильно зростає. Так, у відділі експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб Кемеровського обласного бюро судово-медичної експертизи у 2010 році було проведено 7085 експертиз та обстежень потерпілих, а 2011 року – вже 8065, тобто. навантаження загалом збільшилося на 13,8%. З них без особистої явки у 2010 році проведено 862 експертизи, а у 2011 році – 1275 (на 47,9% більше). Таким чином, якщо у 2010 році частка експертиз, проведених за медичними документами, становила 12,1% загального обсягу роботи відділу експертизи потерпілих, то вже у 2011 році цей показник зріс до 15,8%. При цьому посилюються терміни виробництва експертиз, множаться та ускладнюються питання, запропоновані до експертного рішення.
Однією з несмертельних черепно-мозкових травм, що найчастіше зустрічаються, що вимагають експертної оцінки, є струс головного мозку. З 500 експертизбез особистої явки, проведених за 3,4 квартали 2010 р. і 1 квартал 2011 р., у 98 випадках (19,6 %) було виставлено клінічний діагноз «Закрита ЧМТ у вигляді струсу головного мозку»: у 30 випадках як самостійна нозологічна одиниця, та у 68 – у поєднанні із травмою інших областей тіла. У всіх цих спостереженнях ми провели детальний аналіз; при цьому акцент робили на інформативність первинної медичної документації у частині, що стосується струсу головного мозку: повноту опису скарг, пошкоджень та клінічної симптоматики, як у момент звернення за медичною допомогою, так і в ході подальшого лікування.
Струс головного мозку - це найбільш легка форма дифузного ураження головного мозку, з короткочасними функціональними розладами діяльності головного мозку і без макроструктурних змін мозкової тканини. Відомо, що струс головного мозку супроводжується характерними скаргами на амнезію, дифузний головний біль, запаморочення, загальну слабкість, почуття дзвону і шуму у вухах, припливи крові до обличчя, пітливість, порушення сну, зниження пам'яті та уваги, апатію і пригніченість. Хворі відзначають посилення головного болю і поява болю в очних яблуках при відкриванні та рухах очей, а також посилення болю в області чола та очних яблук при яскравому світлі (симптоми Гуревича та Манна), розбіжність (дивергенцію) очних яблук при спробі читання. Об'єктивно виявляються ортостатичний феномен Гуревича (порушення статики при русі очних яблук, а саме схильність до падіння назад при конвергенції та погляді вгору, падіння вперед при дивергенції та погляді вниз), лабільність тонусу судин обличчя, гіпергідроз долонь та підошв стоп. У неврологічному статусі можуть виявлятися неврологічні "мікросимптоми" – нестійкі парези нижніх гілоклицьового нерва (легка асиметрія кутів рота за рахунок згладженості носогубної складки, легка асиметрія обличчя при скалі зубів) та під'язичного нерва (легка девіація кінчика язика); лабільна, негруба асиметрія сухожильних і шкірних рефлексів, зниження і навіть випадання черевних і кремастерних рефлексів, слабкість конвергенції і минущий дрібнорозмашистий горизонтальний ністагм різної інтенсивності; легкі знаки оболонки. Непоодинокі позитивна пальценосова проба, атаксія в позі Ромберга, тремор повік і пальців витягнутих рук у цій позі, симптом Марінеску Радовича (долонно-підборіддя рефлекс). Можуть спостерігатися швидко минуще легке звуження (міоз) і розширення (мідріаз) зіниць при збережених реакціях світ. Виявляється деяке зниження рогівкових рефлексів. З боку судин сітківки виявляється так звана ангіопатія – розширення, звивистість та повнокровність вен, нерівномірність їх калібру, набряк сітківки, звуження артерій, згасання меж дисків зорових нервів. Ніякі з вище перерахованих скарг і симптомів не виявляються у потерпілих постійно, і можливі різні їх комбінації. Але виявлення їх не потребує наявності дорогого обладнання та унікальних інструментів, отже, можливе у будь-якому ЛПЗ.
Результати аналізу первинної медичної документації показали таке. У 68 випадках надано медичні картки; решта 30 документів у формі довідок. Звернення за медичною допомогою по лікувально-профілактичних закладах м. Кемерово розподілилися таким чином (табл. 1):
Таблиця 1. Розподіл дослідженого матеріалу за лікувальними установами