Проблеми імунізації дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів

Пневмо 23 Полісахаридна полівалентна пневмококова вакцина

Акт-Хіб Кон'югована вакцина для профілактики інфекції, що викликається гемофілюс інфлюєнця тип b

С.М. Харіт, Л.М. Лянко НДІ дитячих інфекцій МОЗ РФ, м. Санкт-ПетербургН.Ф. Снігова ГНЦ Інститут імунології МОЗ РФ, м. Москва

У світі щорічно народжується від 6 до 7 тис. дітей від ВІЛ-інфікованих жінок та близько 1,6 на 1000 новонароджених становлять ВІЛ-сіропозитивні. В Україні на початку 2003 року офіційно зареєстровано близько 240 тис. ВІЛ-інфікованих пацієнтів (2002 року народилося 4500 дітей від ВІЛ-інфікованих жінок).

Прогноз інфікування новонародженої дитини від ВІЛ-інфікованої матері залежить від стадії хвороби в період вагітності, рівня вірусного навантаження, від проведеної в період вагітності та пологів хіміопрофілактики, від хіміопрофілактики, що проводиться новонародженому [3, 4]. Діагноз ВІЛ-інфікування виключається або встановлюється найчастіше у віці 12-18 місяців.

Вакцинація має найважливіше значення [1,2], оскільки у ВІЛ-інфікованих дітей у багато разів вища захворюваність на інфекції, які можуть бути запобігані засобам вакцинопрофілактики, частіше розвиваються важкі їх форми, відзначається висока летальність.

У літературі існують як дані про безпеку та ефективність вакцинації ВІЛ-інфікованих живими вакцинами, так і відомості про можливість розвитку вакциноасоційованих захворювань, зниження рівня СD4+ лімфоцитів та збільшення вірусного навантаження у поствакцинальному періоді [5, 6].

Вакцинацію дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, починають у пологовому будинку, а продовжують за місцем проживання у прищепному кабінеті поліклініки, у медичних закладахдержавної та муніципальної систем охорони здоров'я, які мають ліцензію на вакцинопрофілактику, або у дитячому закладі, у тому числі цілодобового перебування. Крім того, дітей з перинатальним контактом та ВІЛ-інфікованих необхідно щепити проти гемофільної, пневмококової, менінгококової інфекцій, гепатиту А та щорічно проти грипу.

Усі члени сім'ї в оточенні ВІЛ-інфікованих, діти в установі цілодобового перебування мають бути планово щеплені (вакциновані та своєчасно ревакциновані) проти всіх інфекцій, включених до календаря щеплень, а також проти грипу.

Персонал кабінету щеплення повинен бути додатково проінструктований по виконанню протиепідемічного режиму при імунізації даного контингенту дітей.

Усіх дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, до встановлення остаточного діагнозу щеплюють усіма інактивованими вакцинами. Питання введення живих вакцин вирішується після уточнення діагнозу дитини. За винятком ВІЛ-інфекції та скасування діагнозу "Перинатальний контакт з ВІЛ-інфекцією", дітей вважають здоровими та щеплять за календарем щеплень. Дітям із встановленим діагнозом "ВІЛ-інфікування (В.23)" до початку введення живих вакцин проводять імунологічне дослідження для виключення імунодефіциту. За відсутності імунодефіциту (абсолютне число CD4+ клітин не менше 25% вікової норми) вводять живі вакцини відповідно до календаря щеплень. За наявності імунодефіциту введення живих вакцин протипоказане, а при використанні інактивованих препаратів після закінчення повного курсу щеплень доцільно визначення титрів специфічних антитіл для вирішення питання щодо введення додаткових доз вакцин.

Профілактика гепатиту В

В Україні застосовують рекомбінантнігенноінженерні вакцини проти гепатиту Ст.

Перше щеплення проводять у перші 12 годин життя в пологовому будинку, з подальшою імунізацією за схемою 0-1-2-12 (4 щеплення з інтервалом 1, 2 і 12 місяців після першого) незалежно від виявлення контактів з гепатитом В, так як У великому відсотку випадків інфікування ВІЛ поєднується у матерів з інфікуванням гепатитами В та С.

При тяжкому порушенні здоров'я дитини щеплення проводять відразу після стабілізації стану в пологовому будинку або в стаціонарі, куди переведено дитину, потім у поліклініці за місцем проживання за вказаною схемою, у поєднанні з іншими плановими щепленнями.

Профілактика туберкульозу

У пологовому будинку вакцинацію не проводять [8]. Надалі імунізація проводиться БЦЖ-М вакциною.

Питання про вакцинацію БЦЖ-М вирішують після встановлення остаточного діагнозу, що буває найчастіше 12-18 міс., але не раніше 6 міс. віку:

дітей зі скасованим діагнозом "перинатальний контакт" та з підтвердженим діагнозом "ВІЛ-інфікування" без клінічних та лабораторних (за кількістю CD4+ клітин) ознак імунодефіциту прищеплюють БЦЖ-М вакциною відразу після уточнення діагнозу з попередньою постановкою проби Манту;
дітям з клінічними проявами ВІЛ-інфекції або з числом CD4+ лімфоцитів менше 25% вікової норми; введення вакцини БЦЖ протипоказане;
щепленим дітям реакцію Манту проводять на загальних підставах 1 раз на рік, не щепленим - 1 раз на 6 місяців.

Профілактика поліомієліту

Імунізація інактивованою вакциною краща для всіх дітей з перинатальним контактом та ВІЛ-інфікованих. Дітям з клінічними проявами ВІЛ-інфекції, а також дітям не інфікованим, але які мають у сімейному оточенні хворих устадії СНІД застосовують тільки інактивовану вакцину проти поліомієліту (Імовакс Поліо, Тетракок).

Профілактика кашлюку, дифтерії, правця

Всім дітям з перинатальним контактом з ВІЛ-інфекцією, ВІЛ-інфікованим, хворим на СНІД використовують вакцину АКДС або анатоксини.

Вакцину АКДС можна застосовувати одночасно з інактивованою вакциною проти поліомієліту (Імовакс Поліо), в різні ділянки тіла, в різних шприцах або використовувати вакцину Тетракок (комбінована АКДС/інактивована поліовакцина), яку вводять з 3-х міс. у строки, що відповідають національному календарю профілактичних щеплень.

За наявності протипоказань до використання вакцин АКДС та Тетракок вводять анатоксини АДС (д.Т.Вакс) або АДС-М (Імовакс д.Т.Адюльт) за схемою введення цих препаратів.

Дітям, хворим на СНІД, з вираженим клітинним імунодефіцитом, рекомендується контроль титрів протидифтерійних антитіл через 1-2 місяці після закінченого курсу імунізації. Якщо титри антитіл нижчі від захисного рівня, проводять додаткове введення АДС-М анатоксину з подальшим контролем титрів антитіл.

Профілактика кору, епідемічного паротиту та краснухи

Використовують живі вірусні вакцини проти кору, паротиту, краснухи.

Вакцинація проводиться лише після встановлення остаточного діагнозу. Дітей з перинатальним контактом та ВІЛ-інфікованих без клінічних проявів (після лабораторного обстеження на CD4+ клітини) прищеплюють відповідно до національного календаря щеплень.

Дітям із клінічними проявами ВІЛ інфекції та ознаками імунодефіциту введення живих вакцин проти кору, краснухи, паротиту протипоказане. При контакті з хворими на кір та паротитом проводиться імуноглобулінопрофілактика.

Додаткова вакцинація

Дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів та з ВІЛ-інфекцією слід рекомендувати додаткову імунізацію проти інфекцій: гемофільної, пневмококової, менінгококової, грипу, гепатиту А відповідно до інструкцій щодо застосування цих вакцин. Щеплення проти цих інфекцій не тільки захищають щеплених дітей, а й мають протиепідемічний ефект у сім'ї, дитячому закладі, запобігаючи поширенню інфекції. При імунізації дітей враховують усі супутні захворювання.

Для оцінки безпеки імунізації за всіма дітьми спостерігали протягом 24 місяців. Вакцинальний процес при використанні всіх вакцин був гладким у більшості дітей. Жоден з щеплених у поствакцинальному періоді не захворів на інтеркурентні інфекції, в жодному випадку не було відзначено поствакцинальних ускладнень.

Запропонована тактика імунізації дозволяє щепити дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, практично в декретовані терміни, а отриманий нами досвід підтверджує клінічну безпеку та імунологічну ефективність їхньої вакцинації.