Прояви миготливої аритмії, види порушення ритму серця
Клініка миготливої аритмії
Крім так званої постійної форми миготливої аритмії, існують минущі її форми.
Постійна миготлива аритмія за частотою шлуночкових скорочень ділиться на тахісистолічну (швидку - до 90 і більше за 1 хв) і брадисистолічну (повільну - до 80 і менше за 1 хв) форми.
Іноді, крім того, говорять про еусистолічну (або, що неправильно, про нормосистолічну) форму миготливої аритмії, при якій частота скорочень шлуночків у межах норми, а дефіцит пульсу відсутня.
Минуща форма миготливої аритмії зустрічається у двох варіантах. В одних випадках (частіше) синусовий ритм раптово змінюється мерехтінням передсердь із частим ритмом шлуночків, в інших синусовий ритм періодично змінюється миготливою аритмією без помітного почастішання ритму шлуночків (власне "минуча" форма аритмії).
Іноді під впливом хвилювання, фізичного навантаження, рідше без видимих причин при стійкій формі миготливої аритмії періодично раптово, стрибкоподібно частішає шлуночковий ритм (до 140-160 за 1 хв). Деякі хворі фіксують увагу лише цих нападах прискореного ритму, запевняючи, що поза нападу взагалі немає аритмії. Таке пароксизмальне почастішання шлуночкового ритму при стійкій миготливої аритмії слід виділяти в особливу форму, тому що лікування її суттєво відрізняється від лікування пароксизмальної форми миготливої аритмії, з якою її часто змішують навіть досвідчені лікарі. При цій формі аритмії невідкладна терапія спрямована на зменшення шлуночкового ритму; для переведення миготливої аритмії в синусовий ритм проводять такі ж заходи, як при стійкій формі.
Таким чином, в даний час виділяють 4 форми миготливих аритмій: стійку (або постійну), стійку(постійну) з пароксизмальним почастішанням ритму шлуночків, пароксизмальну та минущу.
Крім того, в окремих випадках спостерігається мерехтіння лише лівого передсердя або його частини.
Невідкладні лікувальні заходи зазвичай необхідні при пароксизмальній формі миготливої аритмії, стійкій формі з пароксизмальним почастішанням ритму шлуночків та тахісистолічної форми.
Прояви порушення ритму залежать від форми миготливої аритмії та захворювання серця (стеноз лівого венозного отвору, кардіосклероз, тиреотоксикоз), на тлі якого розвинулася аритмія.
При тахісистолічній формі миготливої аритмії, особливо пароксизмальної, хворі скаржаться на серцебиття, задишку, що посилюються при фізичній напрузі та хвилюванні. Нерідко виникає біль у ділянці серця за типом стенокардії, особливо у хворих на атеросклеротичний та постінфарктний кардіосклероз. Недостатність коронарного кровообігу у таких хворих пов'язана зі зниженням систолічного та хвилинного об'єму та різким укороченням діастоли, під час якої відбувається наповнення кров'ю коронарних артерій. Іноді хворі відчувають неприємні відчуття коливання або вібрації грудної клітки, запаморочення або різку слабкість, що межує з непритомністю.
Хворі чітко відчувають перехід від нормального ритму до мерехтіння передсердь і навпаки. Починається пароксизмальна миготлива аритмія так само, як пароксизмальна тахікардія. Відмінність лише в тому, що в першому випадку хворі відчувають аритмію (перебої, відчуття завмирання та зупинки, неритмічне серцебиття), у другому – лише серцебиття.
Об'єктивні симптоми визначаються основним захворюванням. При вислуховуванні серця привертає увагу аритмічність появи тонів і зміна гучності першого і другого тонів у зв'язку знерівномірністю наповнення серця та постійно мінливим у порожнинах серця та великих судинах рівнем тиску.
При стенозі лівого венозного отвору перший тон, що плескає, не однаковий не тільки за силою, але і за тривалістю. Навіть за відсутності мітрального стенозу перший тон над верхівкою при миготливій аритмії посилений і має схожість з тоном, що плескає, при стенозі лівого венозного отвору. Це з зменшенням наповнення кров'ю шлуночків. Сила другого тону також коливається залежно від тривалості попередньої діастоли. Другий тон ослаблений або відсутній після коротких діастолів з недостатнім наповненням шлуночків кров'ю, коли скорочення шлуночків настільки слабке і внутрішньошлуночковий тиск так знижений, що напівмісячні клапани не відкриваються.
Пресистолічний шум при стенозі лівого венозного отвору зникає через відсутність скорочення передсердь. Іноді при тахісистолічній та пароксизмальній формах миготливої аритмії внаслідок укорочення діастолічних пауз протодіастолічний шум настільки наближається до першого тону, що створюється помилкове враження про наявність пресистолічного шуму.
Пульс при миготливій аритмії характеризується вкрай вираженою безладністю в послідовності пульсових хвиль та різноманітним за обсягом наповненням. Особливо помітна нерегулярність пульсу при тахісистолічній формі миготливої аритмії. При цьому малі за обсягом пульсові хвилі не вловлюються, пульсові хвилі відстають від шлуночкових скорочень (так званий дефіцит пульсу). При пароксизмальної миготливої аритмії іноді дуже важко точно підрахувати число серцевих скорочень і пульсових хвиль, оскільки частина наступних один за одним безладно не тільки пульсових ударів, але і скорочень серця не вловлюється.
У хворих зазвичай знижується артеріальний тиск систоли; діастолічний тиск залишається нормальним або знижується меншою мірою. Зниження артеріального тиску у хворих на тахісистолічну та пароксизмальну форми миготливої аритмії пояснюється зменшенням хвилинного об'єму через укорочення діастоли та зниження ударного об'єму серця. Зміни артеріального тиску помітніші у випадках, коли миготлива аритмія супроводжується розладом кровообігу чи виникає на тлі вираженого органічного ураження м'яза серця.
Відсутність скорочень передсердь та безладні скорочення шлуночків при миготливій аритмії ведуть до неповного випорожнення передсердь, застою крові в легеневих венах та системі малого кола кровообігу. Це у свою чергу сприяє зменшенню надходження крові з передсердь у шлуночки та зниженню ударного та хвилинного об'ємів серця. В результаті зменшуються наповнення артеріальної системи кров'ю та коронарний кровотік, знижується скорочувальна здатність міокарда, розвивається недостатність кровообігу.
Миготлива аритмія нерідко поєднується зі шлуночковими екстрасистолами, які можуть бути одиночними, груповими або типу алоритмії. Іноді при миготливій аритмії спостерігається блокада піхв пучка Гіса, рідше - повна передсердно-шлуночкова блокада (синдром Фредеріка).
Миготлива аритмія сприяє утворенню внутрішньосерцевих тромбів, мабуть, внаслідок порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки та гемокоагуляційного гомеостазу. Тромби можуть бути джерелом емболії у різні судинні басейни. Найчастіше тромбоемболії спостерігаються у хворих зі стенозом лівого венозного отвору, особливо за наявності ендоміокардиту (20% і більше). Характерна ЕКГ-крива: зубець Pвідсутня, замість нього хвилеподібна лінія, комплекси QRS випливають через різні проміжки часу.
«Прояви миготливої аритмії, види порушення ритму серця»¦ розділ Невідкладні стани