Пропедевтика внутрішніх хвороб Кобалава - Стор. 38
ним введенням глюкози або
прийомом цукру per os;
-частий прийом їжі невеликий
- Зниження маси тіла;
лікування основного захворювання
Мал. 8.11. Гіпоглікемічний синдром
Глава 8. Основи діагностики та приватної патології ендокринної системи
8.8. СИНДРОМ ГІПОГЛІКЕМІЇ
Лікування гіпоглікемічного синдрому
Гіпоглікемічний синдром розвивається за зниження рівня глюкози крові до 2,8 ммоль/л і менше. Проте велике значення має лише ступінь зниження рівня глюкози, а й швидкість розвитку цього синдрому. При повільному зниженні рівня глюкози гіпоглікемія може не виявлятися клінічно навіть при зниженні рівня цукру нижче 1,7 ммоль/л. У хворих із ЦД при тривалій адаптації мозку до гіперглікемії крові різке зниження рівня цукру навіть до нормальних значень може призвести до появи симптомів гіпоглікемії.
У пацієнтів з ЦД 1 і 2 типу гіпоглікемія може виникати при передозуванні сульфанілу мідних препаратів або інсуліну, недостатньому прийомі їжі, захворюваннях печінки та кишечнику, що порушують всмоктування глюкози. Гіпоглікемія є основним фактором, що обмежує призначення цукрознижувальної терапії, особливо інсулінотерапії.
Гіпоглікемія може розвинутись у пацієнтів без ЦД при порушенні харчування, розвитку серцевої недостатності, захворювань печінки та нирок, злоякісних новоутворень, інфекцій та сепсису. При нирковій недостатності причиною гіпоглікемії служить зниження потреби в інсуліні. При хворобах печінки зменшується активність інсуліназ, що руйнує інсулін. Слід пам'ятати, що хворий, що страждає на ЦД, значно гірше переносить гіпоглікемію в порівнянні з пацієнтом без ЦД, тому що зниженняградієнта концентрації глюкози поза та всередині клітин різко зменшує надходження глюкози до соматичних клітин.
Додатковими факторами ризику розвитку ятрогенної гіпоглікемії є несподіване зниження дози кортикостероїдів, неможливість оцінки пацієнтом симптомів захворювання, зниження/відсутність споживання їжі, блювання, зниження частоти внутрішньовенного введення декстрози, несподіване переривання парентерального харчування.
-Вимагає прийому глюкози або пиши, що містить прості вуглеводи. Може бути використана будь-яка форма вуглеводів, проте глю коза (15-20 г) є препаратом вибору для лікування гіпоглікемії.
— Гостра глікемічна відповідь залежить від процентного вмісту саме глюкози, а не вуглеводів взагалі.
-Додавання білків до вуглеводів не впливає на глікемічну відповідь, додавання жирів може продовжити гостру глікемічну відповідь.
—Терапія гіпоглікемії може справляти тимчасовий ефект, тому через 15 хвилин необхідно провести повторний вимір рівня глюкози крові, у разі необхідності повторити введення глюкози.
—У разі розвитку у пацієнта тяжкої гіпог лікемії, яка потребує допомоги сторонніх осіб, та за відсутності ефекту від пероральних вуглеводів, необхідне введення глюкагону.
Виникає гостро, проявляється різкою слабкістю, появою почуття голоду, пітливості, тремору рук, диплопії. Хворий перестає себе контролювати, стає агресивним, нагадує п'яного. Потім збудження змінюється апатією, сонливістю, оглушенням, за відсутності медичної допомоги розвивається кома.
Пропедевтика внутрішніх хвороб: основні моменти. Спеціальна частина
Цукровий діабет
Цукровий діабет - захворювання, яке характеризується постійним підвищенням вмісту глюкози.у крові (гіперглікемією), що виявляється глюкозурією, поліурією, полідипсією, порушеннями ліпідного (дисліпідемія), білкового (диспротеїнемія) та мінерального обмінів та розвитком ускладнень
-Порушення секреції інсуліну; -Порушення дії інсуліну; -поєднання обох факторів
1. Симптоми, пов'язані із синдромом гіперглікемії:
— схильність до інфекціонних процесів
2. Симптоми, пов'язані з абсолютним дефіцитом інсуліну:
- Виражена слабкість;
- Зниження працездатності;
- минущий запах ацетону з рота
1. Цукровий діабет 1 типу
2. Цукровий діабет 2 типу
3. Інші специфічні форми цукрового діабету
4. Гестаційний цукровий діабет
рівень глюкози в крові натще і через 2 години після навантаження 75 г сухої глюкози;
-Глюкоза в сечі (діагностика глюкозурії);
-інсулін і С-пептид у крові; -антитіла до клітин острівців
-Імуногенетика; -глікозильований гемоглобін
-дієта; -пероральні гіпоглікемічні
Визначення рівня глюкози у крові за допомогою глюкометра
Мал. 8.12. Цукровий діабет
Глава 8. Основи діагностики та приватної патології ендокринної системи
8.9. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
8.9.1. ДІАГНОСТИКА ДІАБЕТУ
Діагностика діабету зазвичай не представляє особливих проблем, коли у хворого є типові клінічні симптоми, що супроводжують виражену інсулінову недостатність та гіперглікемію:
-поліурія (крім рясного виділення сечі, вона може проявлятися нетриманням сечі, ніктурією, мимовільним сечовипусканням у дітей);
-полідіпсія; - Втрата ваги, і при цьому цукор крові знаходить
ся в діагностичному для діабету діапазоні значень.
Однак перші ознаки цукровогодіабету можуть виявлятися не типовими симптомами, яке ускладненнями, зокрема:
- рецидивні інфекційні хвороби шкіри, баланопостит, свербіж піхви, молочниця;
-ураження периферичних артерій, трофічні виразки стопи;
-ІХС та порушення мозкового кровообігу; -периферична нейропатія, еректильна
При будь-якій із вищевказаних хвороб обов'язково дослідження крові на цукор для виявлення прихованого («безсимптомно») діабету, що протікає.
Критерії діагнозу ЦД:
1) класичні симптоми діабету і «випадкова» глюкоза плазми з = 11,1 ммоль/л, тобто в будь-який час доби без урахування часу, що минув після останнього прийому їжі
2) глюкоза Плазми натще з = 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) (останній прийом їжі більше 8 годин тому)
3) 2-годинна глюкоза плазми 3=11,1 ммоль/л
(200 мг/дл) при ОГТТ із 75 г сухої глюкози.
Ключові моменти діагностики ЦД:
-Дослідження сечі на глюкозурію не може використовуватися для діагностики діабету; -необхідність проведення тесту толерантності до глюкози виникає досить рідко; -діабет не діагностується по глікозіліро-
ванному гемоглобіну; -необхідно мати чітке уявлення
про метод дослідження цукру крові в лабораторії.
Схема обстеження пацієнта з діагностованим СД
При збиранні анамнезу слід звернути увагу на харчові уподобання, характер харчування, вагу тіла, зростання та розвиток у дитячому та підлітковому віці, анамнез фізичних навантажень. Потрібно уважно вивчити терапію, включаючи медикаментозні препарати, режим харчування, результати моніторування глюкози крові. Слід з'ясувати ставлення до хвороби і надії на одужання, чи займається пацієнт самоосвітою, чи відвідував образвальні цикли для хворих. Особливу увагу слід приділити оцінці наявних хронічних уражень очей, нирок, нервів, сечостатевої системи (включаючи сексуальну), шлунково-кишкового тракту (включаючи симптоми целіакії у пацієнтів з ЦД 1 типу), серця, периферичних судин, нижніх кінцівок та асфальтації. з ЦД, а також частоті, тяжкості та причин розвитку гострих ускладнень, таких як кетоацидоз і гіпоглікемія.
Необхідно з'ясувати наявність факторів ризику атеросклерозу, таких як куріння, АГ, ожиріння, дисліпідемія, спадковість, а також сімейний анамнез ЦД та інших ендокринних порушень.
Фізичне дослідження спрямоване на раннє виявлення хронічних мікро- та макросудинних ускладнень ЦД.:
-Ліпідний профіль натщесерце, включаючи загальний холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ТГ, функціональну оцінку печінки.
-Дослідження мікроальбумінурії у пацієнтів ЦД 1 типу з анамнезом ЦД протягом 5 років і у пацієнтів ЦД типу 2.
-Креатинін крові, розрахунок ШКФ.
-Гормони щитовидної залози у пацієнтів ЦД 1 типу, при необхідності у пацієнтів ЦД типу 2.
-ЕКГ за показаннями.
-А н а л з сечі на наявність кетонів, білка, сечовий осад.
За свідченнями виконується офтальмологічне дослідження, проводиться огляд інших фахівців.
Пропедевтика внутрішніх хвороб: основні моменти. Спеціальна частина
ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ТИПІВ СД
Вік Генетичні дані
Маса тіла Зміст інсуліну в крові Перебіг
Ювенільний СД, інсу
ЦД дорослих, інсулінез-
Асоціація з гаплотипами
HLA відсутня, конкор-
дантність у однояйцевих
Ожиріння у 80% випадків
Часто раптовий початок;
Розвивається поступово, часто
у 5-15% випадків мані субклінічно. Пізні ос
помилки виявляються вже
при постановці діагнозу
Зазвичай не потрібно
-облитеруючий атеросклероз аорти, коронарних, периферичних артерій і судин головного мозку;
-ІХС, ІМ, постінфаркний кардіоскероз, серцева недостатність;
-інсульт, минуще порушення мозкового кровообігу, цереброваскулярні захворювання;
-захворювання периферичних артерій
- Діабетична ретинопатія; -діабетична нефропатія; -діабетична нейропатія
Облітеруючий атеросклероз із розвитком гангрени нижніх кінцівок
Оклюзія правої клубової артерії
Мал. 8.13. Порівняльна характеристика основних типів ЦД. Ускладнення ЦД
Глава 8. Основи діагностики та приватної патології ендокринної системи
Цукровий діабет 1 типу є інсулінза висимим (без лікування інсуліном розвиваються кетоацидоз та кома). Він зазвичай розвивається в молодому віці в результаті ураження (ймовірно, імунного), (3-клітин підшлункової залози та абсолютного дефіциту інсуліну).
Цукровий діабет 2 типу (інсуліннезалежний) часто поєднується з ожирінням, розвивається в середньому та літньому віці і характеризується відносною недостатністю інсуліну, пов'язаною з резистентністю тканин до дії гормону. В результаті прогресуючого погіршення функції, (3-клітин підшлункової залози у хворих на цукровий діабет 2 типу відносна недостатність інсуліну змінюється абсолютним його недоліком. У зв'язку з цим більшість хворих в кінцевому підсумку потребують лікування інсуліном (інсулінопотребний цукровий діабет 2) ).
Глікемічний контроль та самоконтроль глікемії
Розвиток системисамоконтролю є одним із важливих елементів у лікуванні ЦД та профілактиці його ускладнень. У пацієнтів з інтенсифікованим режимом інсулінотерапії необхідне самостійне визначення глікемії 3 та більше разів на добу.
Для пацієнтів, які отримують ін'єкції інсуліну менш часто, а також отримують пероральні лікарські препарати або дієтотерапію, самоконтроль глікемії проводиться для досягнення глікемічних цілей.
У пацієнтів, які досягли їх глікемічних цілей, доцільно визначення HbAlc двічі на рік. У пацієнтів, які не досягли цільових рівнів глікемії, або у пацієнтів із зміненою терапією рекомендується визначення HbAlc 1 раз на 3 міс. Знання рівня HbAlc дозволяє за необхідності ухвалити рішення про зміну терапії.
Цільові значення лабораторних показників у пацієнта із ЦД
1. Глікемічний контроль: - глікозильований гемоглобін менше 6,5%; -препрандіальна глюкоза (капілярна
кров) 6,0 ммоль/. л; -пікова постпрандіальна глюкоза (капіл
лярна кров) менше 7,5 ммоль/л; 2 АТ менше 130/80 мм рт.
3. Ліпідний спектр: -ЛПНГ менше 2,6 ммоль/л; -ЛПЗЩ більше 1,1 ммоль/л; - Т Р менше 1,7 ммоль/л.
Основне завдання при вперше виявленому цукровому діабеті полягає у виборі оптимальної тактики і стратегії початкового лікування, а фактично лікареві необхідно передбачити, чи потрібна хворому термінова інсулінотерапія або ж слід почати лікування з таблетованих цукрознижувальних препаратів або хворому досить дотримуватися в найближчому майбутньому тільки дитині.
Хворого слід терміново госпіталізувати при тяжкому загальному стані та виражених симптомах декомпенсації діабету — блювання, дегідратація, зневоднення, загальмованість свідомості, кетоацидоз, що супроводжується глибоким шумним диханням.(Діабетична прекома або кома). Якщо в госпіталізації немає необхідності, а клінічна картина хвороби характерна для інсулінзалежного цукрового діабету (тип 1), то в день встановлення діагнозу повинна бути призначена інсулінотерапія. Помірна або виражена кетонурія або швидко і значна втрата у вазі, особливо привела до дефіциту маси тіла, вказують зазвичай на цукровий діабет 1 типу, тобто інсулінзалежний.
Якщо клінічна картина характерна для інсуліннезалежного цукрового діабету (тип 2), то лікування можна почати з діабетичної дієти, остаточна ефективність якої оцінюється через 12 тижнів. При монотерапії дієтою необхідно регулярно контролювати тощакову глікемію, кетонурію і надмірне зниження ваги - 1 на тиждень перші 2 тижні і щомісяця в подальшому. При погіршенні стану може знадобитися інсулінотерапія.
12-тижневий режим монотерапії дієтою може бути передчасно завершений і розпочато лікування таблетованими цукрознижувальними препаратами, якщо в найближчі тижні лікування симптоми діабету не зменшуються або глікемія натщесерце залишається високою (понад 15 ммоль/л). Однак слід зауважити, що зникнення симптомів діабету, навіть на тлі явно позитивного впливу монотерапії дієтою на обмін речовин, може зайняти кілька тижнів, особливо у опасистих.
Якщо через 12 тижнів лікування однією дієтою рівень глюкози венозної крові натще залишається
вище 7 ммоль/л або глікозильований гемог лобін (НЬА1 або HbAlc) перевищує норму, то лікування вважається неефективним і хворому призначаються таблетовані цукрознижувальні засоби. У літніх хворих на діабет допустимо рівень глікемії натще 7-9 ммоль/л.