Протишокова палата
Меню розділу
Як організувати та сонастити протишокову палату в лікувальному закладі
У перші десятиліття 20-го століття основною причиною смерті у пацієнтів з тяжкою травмою був насамперед травматичний шок. Після Другої світової війни долю хворих із політравмами, в основному, визначали захворювання, що є наслідком шоку. Під час війни в Кореї це була, перш за все, шокова нирка, пізніше – шокова легка або респіраторний дистрес-синдром у дорослих і, нарешті, у наші дні – поліорганна недостатність. Ці зміни причин смерті від нещасних випадків, що сталися за останні 50 років, пов'язані з прогресом медицини, насамперед з новими можливостями лікування шоку, у зв'язку з чим у клініках передових країн основною причиною смерті є недостатність окремих органів та систем або поліорганна недостатність.
Аналіз летальності постраждалих від політравми свідчить про те, що основними причинами смерті від травм у вітчизняних лікувальних закладах, як і раніше, є шок і крововтрата, а заходи, які вживаються для ефективного лікування шоку, недостатні. Частину пацієнтів можна було врятувати, якби в перші години після госпіталізації було організовано своєчасну діагностику та лікування пацієнтів.
До основних причин летальності слід віднести: неадекватне обладнання протишокової палати, слабку підготовку та організацію роботи медичного персоналу в першу"золоту годину" після госпіталізації. Cowley ще в 1971 році виділив"золоту годину в шоці" (Golden Hour in Shock) як період часу, який потрібний для первинних діагностичних та терапевтичних заходів. Первинна діагностика, а також стабілізація життєво важливих функцій як початковаміра, повинні бути зроблені протягом цієї години, щоб уникнути продовження шоку і, таким чином, пізніших ускладнень. Це може бути здійснено тільки при взаємодії ефективної бригади фахівців та при малій витраті часу на лікування, у добре оснащеній протишоковій палаті.
Протишокові палати завжди були обов'язковою складовою передових польових військово-медичних лікувальних установ, що підтверджує значущість цих підрозділів для успішного лікування постраждалих від травм.
У сучасних клініках передових країн організації роботи протишокових палат також приділяється першорядне значення (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Навіть у лікарнях швидкої медичної допомоги, що займаються цілодобовим наданням ургентної медичної допомоги, протишокові палати не відповідають сучасним вимогам, що пред'являються до подібних підрозділів.
Деякі наші фахівці вважають, що такі палати не потрібні, оскільки пацієнтів у важкому стані слід направляти до операційної або реанімаційного відділення, але це виключає можливість сучасної діагностики, яка в таких випадках проводиться примітивно, на рівні органів почуттів чергового хірурга. Крім того, у реанімаційному відділенні завжди багато тяжких хворих, і госпіталізація туди ще одного хворого у стані шоку не дає можливості персоналу приділити йому максимальну увагу.
У передових країнах у кожній клініці травматології (Unfallchirurgie) для госпіталізованих у стані шоку відкрита протишокова палата, лікарі якої вирішують завдання:
1. Збереження або відновлення життєво важливих функцій (контроль серцево-судинної діяльності, штучне дихання, інфузійна та трансфузійна терапія).
2. Первиннадіагностика (рентгенографія, комп'ютерна томографія, сонографія, ангіографія, лабораторна діагностика).
3. Проведення операцій, що зберігають життя (інтубація, дренування плевральної порожнини, венесекція, екстрена торакотомія, трахеостомія).
Необхідно враховувати, що це заходи можуть проводитися одночасно, що, своєю чергою, висуває особливі вимоги до протишокової палаті. Наприклад, з 300 хворих, що лікувалися у Віденській клініці Unfallchiruigie в 1995-1998 рр., рентгенографія грудної клітки в протишоковій палаті була зроблена всім 300 пацієнтам, сонографія - 259, комп'ютерна томографія черепа - 227, грудної клітки та - 2 – 119, хребта – 58, ангіографія – 59 хворим.
У протишоковій палаті наших лікувальних закладів первинна діагностика, крім лабораторної, неможлива через відсутність відповідного обладнання, тому для діагностичних досліджень важкохворого треба вести поверхами і кабінетами, в яких може закінчитися його життєвий шлях. Для зниження добової летальності нам також необхідно вживати заходів щодо покращення діагностики та лікування пацієнтів у"першу золоту годину в шоці", а значить, покращити оснащення та організацію роботи протишокових палат.
Протишокова палата повинна бути розташована недалеко від входу до лікарні, поряд з місцем реєстрації хворих та приймальним відділенням, недалеко від ургентної операційної. Це забезпечує негайний початок лікування та попереджає тривале транспортування пацієнта по всій лікарні. Тут у будь-який час можна здійснити реанімаційні заходи, при необхідності можна доставити пацієнта до розташованої операційної, а потім знову продовжити інтенсивну терапію для стабілізації стану хворого.
Протишокова палата - це центральне приміщення, до якого примикають кабінети для розширеної діагностики (наприклад, рентген, комп'ютерна томографія) та для спеціального лікування.
Саме приміщення повинно мати мінімальну площу 30 м2 та мінімальну висоту 3 м, при цьому пацієнт з тяжкими пошкодженнями лежить у центрі цього приміщення на каталці зі звільненими руками. Це необхідно для того, щоб його могли оглядати одразу кілька лікарів різних спеціальностей. Приміщення має бути добре освітлене і мати незалежну систему контролю температури або нагрівальні елементи. Повинне бути забезпечене правильне зберігання одягу, цінностей та матеріалів, що містять вміст, що належать пацієнту.
Матеріали та обладнання, необхідні для різних процедур членів команди, повинні бути відкрито розміщені, добре позначені та утримуватися в безпосередній близькості до тих членів команди, яким воно може знадобитися.
Оптимальне оснащення протишокової палати
1. Рентгенапарат, за допомогою якого можна в будь-який час доби провести дослідження, у тому числі ангіографію та катетеремболізацію. Рентгенапарат легко рухається у всіх площинах і після використання вивозиться у неробочому положенні за межі зони діяльності реаніматорів, щоб не заважати їхній роботі. Оскільки потрібна одночасно діагностика та екстрена терапія, то в основне оснащення входить і достатня кількість захисних фартухів, що завжди є під рукою. Під час надання допомоги пацієнтові кожен член бригади повинен працювати у такому фартуху. Рентгенограми хворому на травму грудей повинні бути зроблені протягом перших 5 хв; ще до надходження хворого, на столі в протишоковій палаті, куди він надходить, має лежати рентгенівська плівка.
2.Пересувний ультразвуковий апарат розташований так, щоб його можна було підвезти до пацієнта. На відміну від багатьох інших країн Європи, у Німеччині у великих травматологічних центрах проводиться ультразвукове діагностичне травматологічне обстеження. Перевага його полягає в тому, що цей діагностичний метод можливий у будь-який час навіть у протишоковій палаті.
3. Ультразвукова діагностика полегшує одночасну діагностику і має перевагу, насамперед у тому, що можна проводити повторні дослідження у протишоковій палаті та протягом операції.
4. Переносний апарат для доплерівської ехографії з акумуляторним живленням. Доплерівська ехографія застосовується у всіх випадках, коли у пацієнта з політравмою не визначається пульс. Це може бути пов'язане з ослабленням пульсу при геморагічному шоці або пошкодження судин. Якщо при цьому не утворюється однозначний сигнал, потрібна ангіографія.
5. Наркозний апарат та монітор.
6. Система відсмоктування.
7. Холодильник для медикаментів та депо крові, яке має містити велику кількість консервованих еритроцитів.
8. Термошафа для підігріву розчинів та крові. Напоготові завжди має бути достатня кількість теплих розчинів для інфузійної терапії, необхідна кількість систем для переливання крові та кровозамінників. Термошафа, як холодильник для зберігання медикаментів, має бути в кожній протишоковій палаті.
9. Візок з усіма найважливішими медикаментами та всім необхідним для інтубації. Усі медикаменти та перев'язувальний матеріал знаходяться у легко доступних ящиках у захисних упаковках.
10. Стелаж із ящиками для медикаментів.
11. Операційна лампа.
12. Комп'ютер повинен бути в протишоковому блоці, оскількихворим із ЧМТ на ШВЛ необхідні періодично контрольні дослідження. Комп'ютерний томограф може бути поблизу протишокової палати, але це ускладнює невідкладну діагностику.
Протишокова палата має бути забезпечена киснем, наборами стерильних інструментів для венесекції, дренування по Бюллау, пункції підключичної вени, інтубації, конікотомії (трахеотомії), лапароцентезу.
Для ефективного лікування шоку та попередження пізніх ускладнень слід навчити персонал травматологічних бригад проводити первинну діагностику та стабілізацію життєво важливих функцій протягом 1-ї години.
Бригада чергових фахівців має зустрічати тяжко потерпілого від травми біля входу до приймального відділення, при цьому пацієнтом займаються одночасно кілька лікарів і сестер, не дублюючи один одного, для чого повинна бути до дрібниць відпрацьована методологія надання допомоги.
Таким чином, для зниження добової летальності від травм необхідно відкрити і на сучасному рівні оснастити протишокові палати, систематично тренувати чергові бригади з прийому хворих на важкі поєднані травми, перевести їх на горизонтальний рівень роботи. H. Tscherne (1998) рекомендує такий розподіл обов'язків чергових фахівців у Гановерській клініці Unfallchiruigie при прийомі тяжко потерпілого з травмою.