Протокол ультразвукового дослідження під час пологів - Практична медицина - Практична медицина

Каталізатор. Робота з контентом

Огляд минулих подій

Протокол ультразвукового дослідження в пологах

Д.К. Міфтахутдінова 1,2, Л.Є. ТЕРЕГУЛОВА 1,3, І.Р. Галімова 1,2

1 Республіканська клінічна лікарня МЗ РТ, 420064, вул. Казань, Оренбурзький тракт, д. 138

2 Казанський державний медичний університет, 420012, Казань, вул. Бутлерова д. 49.

3 Казанська державна медична академія, 420012, вул. Казань, вул. Бутлерова, буд. 36.

Міфтахутдінова Діляра Камілівна ― лікар відділення фізіології акушерства перинатального центру, тел. +7-927-240-15-72, e-mail: [email protected]

Терегулова Ліліана Юхимівна - кандидат медичних наук, завідувач кафедри ультразвукової діагностики, доцент кафедри ультразвукової діагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected] mail.ru

Галімова Ільміра Раїсовна ― к.мед.н., заступник головного лікаря з акушерсько-гінекологічної служби, доцент кафедри акушерства та гінекології №2, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: [email protected]

Розроблено та впроваджено протокол УЗД у пологах, який включає дані пацієнтки, відомості з анамнезу, особливості поточних пологів, дані плоду та відповідні параметри, що характеризують кожен період пологів. Використання протоколу документує всі події під час пологів і може використовуватися в майбутньому для наукового аналізу та контролю якості пологів. Використання даних УЗД дозволяє, з одного боку, своєчасно вирішити питання про оперативне розродження, а з іншого – уникнути додаткових оперативних втручань.

Ключові слова: народження, положення плода, трансабдомінальне ультразвукове дослідження,снежинка сніжинка сніжинки, сніжинки.

Д.К. МІФТАХУТДІНОВА1,2, Л.Є. ТЕРЕГУЛОВА1,3, І.Р. ГАЛІМОВА1,2

1 Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, 420064, м. Казань, Оренбурзький тракт, 138

2 Казанський державний медичний університет, 420012, Російська Федерація, м. Казань, вул. Бутлерова, 49

3 Казанська державна медична академія, 420012, Російська Федерація, м. Казань, вул. Бутлерова, 36

Протокол УЗД під час пологів

МіфтахутдіноваД.К. ― лікар відділення фізіології акушерства перинатального центру, тел. +7-927-240-15-72, електронна адреса: [email protected]

Не змінюйЛ.Е. ― канд. Мед. н., завідувач кафедри ультразвукової діагностики, доцент кафедри ультразвукової діагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected] mail.ru

ГалімоваІ.Р. ― канд. Мед. н., заступник головного лікаря з акушерсько-гінекологічної роботи, доцент кафедри акушерства та гінекології № 2, тел. +7-987-226-92-87, електронна адреса: [email protected]

Авторами розроблено та впроваджено протокол УЗД у пологах, що включає дані пацієнтки, анамнез, особливості пологів, дані плоду та параметри, що характеризують кожну фазу пологів. Використання протоколу дозволяє фіксувати всі події під час пологів і може використовуватися пізніше для наукового аналізу та контролю якості пологів. Використання результатів УЗД дозволяє, з одного боку, своєчасно прийняти рішення про оперативне розродження, а з іншого – уникнути непотрібних оперативних втручань.

Ключові слова: пологи, положення плода, трансабдомінальне ультразвукове дослідження, трансперінеальне УЗДexamination, protocol.

Прийоми Леопольда

У 1894 року Леопольд запропонував 5 прийомів зовнішньої пальпації живота вагітної з метою оцінки становища плода. Перший прийом Леопольда застосовується визначення стояння дна вагітної матки. Другий прийом Леопольда полягає у визначенні положення плода та його частин у порожнині матки. Третій прийом Леопольда застосовується визначення передлежної частини плоду однією рукою. Четвертий прийом Леопольда застосовується також визначення передлежної частини, але, на відміну третього прийому, він виконується двома руками і дозволяє визначити предлежащую частину й тоді, коли вже опустилася в порожнину малого таза. П'ятий прийом Леопольда (додатковий) полягає у визначенні плічка плода, тобто. його плечового виступу (processus acromion). Діагноз підтверджується аускультацією, тому що в місці знаходження плічка серцеві тони вислуховуються найясніше. У деяких випадках плечовий виступ можна прийняти за одну з дрібних частин плода (коліно, лікоть), проте там, де розташовані ці частини, серцебиття відсутнє, а самі частини є дуже рухливими [4]. Для визначення позиції та її виду використовується другий прийом. Однак часто даним методом можна лише визначити положення спинки плода [5]. Прийоми Леопольда дуже прості і досі дуже популярні в акушерів у всьому світі. Однак будь-який досвідчений акушер неодноразово стикався у своїй практиці із ситуацією, коли він не міг визначити ні належну частину, ні позицію плоду. Це могло бути пов'язане і з ожирінням вагітної, і гіпертонусом матки або передньої черевної стінки, з переношеним або недоношеним терміном вагітності.

Піхвове дослідження

Ультразвукове дослідження під час пологів

Ультразвукове дослідження плода під час пологів ставить перед собоювсе ті ж дві основні завдання: визначення передлежання та позиції плода в I періоді пологів та просування головки у I та у II періоді пологів. Однак використання ультразвуку під час пологів зводить ймовірність помилки до нуля, ультразвукове дослідження однозначно дозволяє оцінити передлежну частину, положення плода, розташування потилиці плода [10] Для визначення позиції плода датчик встановлюється поперечно в надлобковій ділянці вагітної. Візуалізація мозочка плода свідчить про передній вид потиличного предлежания, візуалізація очниць плода свідчить про задній вид потиличного предлежания [11].

Особливе значення має ультразвукове дослідження у II періоді пологів визначення динаміки просування головки плоду по родовому каналу. Існує кілька методів оцінки просування головки плода під час пологів, всі вони засновані на трансперинеальному ультразвуковому дослідженні конвексним датчиком. Найпростішим і легко відтворюваним є метод вимірювання кута прогресії, кута між лінією, проведеної через довжину симфізу, і лінією, проведеної від нижньої точки симфізу до просунутої точки кісткового черепа головки плода [7, 12].

У клініці цей метод використовується у другому періоді пологів. При вугіллі прогресії 120 градусів і більше пологи проходять природним шляхом, кожен наступний виміряний кут буває більший за попередній, що говорить про успішну динаміку пологів. При вугіллі прогресії менше 120 градусів, і відсутність його збільшення в динаміці пологи через природні родові шляхи не можливі, що вказує на необхідність кесаревого розтину.

Для реєстрації всіх досліджень та створення бази даних в даний час розроблено та використовується протокол ультразвукового дослідження під час пологів (рис. 1).

Протокол містить такі позиції:

Для першого та другого періоду пологів:

• Положення плода (поздовжнє, косо, нестійке, поперечне);
• передлежання (тазове, головне);
• Позиція (І, ІІ);
• Вид позиції (передній, задній);
• ЧСС плода;
• Додатково: локалізація плаценти – кількість вод та обвивання пуповини (є, ні).

Для другого періоду пологів:

• Час виміру;
• Дані кута прогресії (градуси).

Для третього та раннього післяпологового періодів:

• Розміри матки;
• вміст порожнини;
• Цілісність органу;
• Наявність рідини в черевній порожнині;
• Вага новонародженого.

Додатково у всіх періодах за наявності рубця на матці оцінюється товщина міометрію у проекції передбачуваного рубця.

Малюнок 1. Протокол ультразвукового дослідження під час пологів

Матеріали та методи

З використанням нового протоколу було обстежено 105 пацієнток віком від 18 до 40 років (середній вік 29 років), з них 48 осіб (45,7%) були першородними, 57 осіб (54.3%) – повторнонароджуючі. У всіх обстежених термін вагітності у породіль був у діапазоні 37-41 (в середньому 40) тижнів, розрахований за даними УЗД І та ІІ триместрів. У всіх випадках було діагностовано головне передлежання плода та відсутність передлежання плаценти. Передбачувана вага плода була від 2850 до 4200 р.

Ультразвукові дослідження проводилися під час відкриття маточного зіва від 3-х і більше (см), після завершення УЗД отримані дані фіксувалися як протоколу на жорсткому носії, й у друкованому вигляді протокол вкладався історія пологів.

Трансабдомінальним датчиком проводилося УЗД у першому періоді пологів на апаратіSonoAce-R3 фірми Медісон із використанням конвексних датчиків 3.5, 5.0 MHz. при якому визначалося передлежання плода, положення плода, позиція плода та вид позиції, додатково визначалася локалізація плаценти, кількість вод, обвивання, ЧСС плода. За наявності у пацієнтки рубця на матці протягом усіх пологів та післяпологового періоду, проводився моніторинг за товщиною міометрію, та оцінювалася цілісність органу.

У другому періоді проводилося трансперинеальне ультразвукове дослідження визначення кута прогресії [7]. Датчик у стерильному чохлі встановлювався на область статевих губ або на промежину нижче рівня лобкового зчленування в сагітальній площині так, щоб на екрані ультразвукового апарату одночасно відображалися нижній полюс головки плода і симфіз в поздовжньому перерізі, зображення фіксувалося в режимі "freeze". На ехограмі за допомогою 2-х каліперів вздовж довгої осі лобкового зчленування проводилася перша лінія, друга лінія за допомогою 2-х інших каліперів проводилася з найнижчої точки симфізу до найнижчої точки просунутої частини кістки черепа плода, автоматично визначався кут між цими двома лініями. програмі «оцінки кульшового суглоба дитини». Щоб отримати кут прогресії ми вичитали отриманий кут з 180 градусів. В даний час ці прилади оснащуються програмою вимірювання кута прогресії під час пологів у фабричних умовах. Вимірювання кута прогресії дозволяло оцінювати просування головки плода родовим каналом.

У третьому періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді при трансабдомінальному УЗД оцінювалися: розміри матки та її цілісність, вміст порожнини, наявність рідини в порожнині малого тазу та черевної порожнини.

Результати та обговорення

Використання нового протоколу ультразвуковогодослідження під час пологів дозволило чітко документувати процес пологів та проводити за даними протоколів наступний аналіз отриманих даних.

У всіх 105 випадках при ультразвуковому дослідженні було діагностовано головне передлежання плода, виключено передлежання плаценти, зафіксовано нормальне серцебиття плода.

У 10 випадках (15,3%) був діагностований перманентний задній вид потиличного передлежання, що стало показанням для проведення своєчасного кесаревого розтину, оскільки відома висока ймовірність ускладнень для матері та плода при задньому вигляді потиличного передлежання у плода під час пологів [12].

У 60 (58,2%) випадках було діагностовано передній вид потиличного передлежання, у 35 (8,5%) випадках – поперечний вид потиличного передлежання, який у процесі пологів перейшов у передній вигляд. У нас не було зафіксовано жодного випадку переходу переднього виду потиличного передлежання в задній вид потиличного передлежання, проте такі випадки можливі, і це стане причиною дистоції під час пологів і вимагатиме оперативного розродження. Такі випадки легко діагностуються при ультразвуковому трансабдомінальному контролі під час пологів.

При ультразвуковому дослідженні у II періоді пологів у 12 випадках кут прогресії був меншим за 120 градусів і була відсутня динаміка його збільшення, пологи в цих випадках закінчилися операцією кесаревого розтину.

В інших 83 випадках кут прогресії, що вимірюється у II періоді пологів, був більше 120 градусів, пологи закінчилися консервативно.

Вага новонароджених при народженні була від 2900 до 4200 г, в середньому 3500 г, коло голівки від 350 до 400 мм.

При аналізі протоколів стало очевидно, що успіх пологів через природні родові шляхи не залежав від віку породіль, кількості попередніх пологів, розмірів голівки плода тайого ваги при народженні. Всі ці параметри мають значення для розвитку адекватної родової діяльності у І періоді. У II періоді при вставленні головки в кісткове кільце малого таза має значення лише адекватна конфігурація та правильний поворот головки в кістковому кільці малого таза, результатом цього стає розташування провідної точки потилиці плода під тупим кутом до симфізу, якщо цей кут перевищує 120 градусів, пологи закінчуються природні родові шляхи консервативні. Таким чином, порогом можливих консервативних пологів є проходження головки через кісткове кільце тазу при вугіллі прогресії 120 градусів. Чітка візуалізація розташування кісток черепа плода з використанням трансперинеального ультразвукового дослідження незалежно від наявності або відсутності родової пухлини при прорізуванні головки дозволила в 5 випадках уникнути невиправданого оперативного втручання при затяжному II періоді, а в 3-х випадках при прорізуванні родової пухлини ультра кісткова частина головки знаходиться високо, і кут прогресії менший за 120 градусів, і пологи через природні родові шляхи неможливі. Адекватна ультразвукова діагностика стала приводом до своєчасного кесаревого розтину

Ультразвуковий контроль у III періоді пологів дозволив у 5 випадках обійтися без додаткових внутрішньоматкових маніпуляцій у зв'язку із гіпотонічною кровотечею.

Висновки

1. Розроблений протокол ультразвукового дослідження під час пологів є інструментом, що дозволяє достовірно фіксувати процеси, що відбуваються у всіх періодах пологів.

2. Використання протоколу документує всі події під час пологів і надалі може використовуватися і для контролю якості проведення пологів, і для наукового аналізу.

3. Використанняданих ультразвукового дослідження дозволяє, з одного боку, своєчасно вирішувати питання оперативному розродження, з іншого боку, уникати зайвих оперативних втручань.

---